2021年宣城市人民政府新闻发布会（宣城市《宣传贯彻条例、加强基金监管》宣传月）

各位新闻界的朋友们：大家下午好！

首先，我谨代表宣城市医疗保障局，感谢大家参加今天的《宣传贯彻条例加强基金监管》宣传月新闻发布会。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位新闻界的朋友，表示衷心的感谢！

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，宣城市委、市政府高度重视医疗保障基金监管工作。宣城市医疗保障局成立以来，按照国家和省医保局的工作部署，将打击欺诈骗保、维护医疗保障基金安全工作列为首要政治任务，不断加强基金监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。下面，我就市医疗保障局去年开展的打击欺诈骗保、维护基金安全的典型案例及今年开展学习宣传贯彻《条例》、定点医疗机构医保违法违规专项治理工作重点向大家作一介绍。

一、2020年以来基金监管情况

2020年，我局持续推进打击欺诈骗保专项治理，通过开展定点医疗机构自查、各县市区交叉检查、市级飞行检查等工作，不断净化医疗市场，规范医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。经过努力，我市医保基金监管形势有所好转，但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题仍时有发生，监管形势仍比较严峻。2020年，全年共对全市8个医保经办机构、941家定点医疗机构、6个紧密型县域医共体基金专用账户开展自查自纠。同时，强化“两定机构”日常监督检查和专项治理“回头看”。全年检查定点医药机构1224家，处理协议医药机构637家，其中暂停协议37家、解除协议2家，追回医保基金9836.36万元，追回率在全省排前列。

太和骗保案发生后，我局及时行动，成立排查专班，共排查定点医疗机构389家，暂停医保结算2家、取消定点协议1家、移送公安机关1家，追回违规医保资金348.36万元。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报我市2020年以来打击欺诈骗保7个典型案例。

    案例1：宣城乐宇康护理院收治病人经常无医生诊疗，护士下医嘱等违规问题。经查，宣城乐宇康护理院存在：日常诊疗服务工作中医保医师未提供基本医疗服务，由护士超范围执业；违反疾病诊疗常规、技术操作流程，收治、办理参保人员出入院和检查、诊疗等违规行为，宣州区医保局依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》规定，暂停医保定点服务协议6个月，扣减医保基金178667.57元，并处2倍违规金额357335.14元处理，合计536002.71元，对涉案医师作出扣除医保医师积分12分处理。

案例2：宣州区敬亭山街道社区卫生服务中心违规案。经查，该院存在财务账务不规范，管理不到位，进销存无详单；挂床住院、低指征住院、虚增收费项目、诊疗行为与医保收费内涵不符、药品及检查化验等收费违规情况；医师超执业范围开展中医“穴位贴敷”治疗项目等违规事实。宣州区医保局依据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，追回违规金额110858.16元，并对虚增治疗费用2376元并处违规金额4倍的经济处罚，对不符合住院指征医保支付费用2184.92元并处违规金额3倍的经济处罚，计6554.76元，合计追回总金额为126916.92元。暂停敬亭山街道社区卫生服务中心住院医保结算关系6个月，保留该院门诊医保结算关系。同时根据《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，约谈该机构负责人及违规医保医师，扣除违规医生医保医师积分9分并处暂停医保医师服务协议1个月处理。

案例3：宣城福寿护理院骗取医保基金案件。经查，该院财务制度缺失，无专业财务人员，无正规财务账，购药无发票；彩超、DR摄片存在虚假检查情况；存在超范围用药、过度检查、分解收费、虚增收费，检查无报告等违规事实。宣州区医保局根据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，对该机构负责人进行约谈，解除宣城福寿护理院医保定点服务协议，责令退回查处违规金额64088元。

案例4：泾县小康药店违规销售化妆品。经查，小康药店连锁有限公司泾县女人街店违规销售化妆品，泾县医保局依据《泾县基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，暂停医保结算关系三个月，责令立即整改。

案例5：泾县榔桥镇中心卫生院违规案。经查，泾县榔桥镇中心卫生院存在过度检查、违规使用限制性用药、串换项目收费、重复收费等违规事实。泾县医保局根据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，对该机构负责人进行约谈，责令退回查处违规金额4780.68元。

案例6：孙某某、朱某某骗取医保基金案件。经查，城乡居民基本医疗保险参保人孙某某、朱某某二人存在在交通事故外伤调查中故意隐瞒第三方责任人的违规事实。宁国市医保局依据《安徽省基本医疗保险管理暂行办法》相关规定，追回违规金额33486.46元，案件移交宁国市公安局调查处理。

案例7：王某某重复享受职工医保待遇案。经查，2005年7月起，王某某在享受绩溪县职工医保待遇的同时，还享受上海市企业职工医保待遇，存在同时享受两地医疗保险待遇的问题。在此期间王某某在绩溪县没有发生过统筹费用支出，经约谈，王某某自愿放弃安徽省绩溪县职工医疗保险待遇，个人账户余额15364.21元全部追回，同时退还日常刷卡使用现金4940.42元。

二、2021年专项治理工作安排

2021年，我们将深入贯彻落实市委、市政府关于维护医保基金安全的决策部署，认真做好中央巡视反馈问题整改，推进新一轮深化“三个以案”警示教育，以太和骗保案为鉴，以整治医疗机构骗保问题为切入点，在全市扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风。

（一）深入贯彻落实基金监管条例

为进一步加强医疗保障基金监管工作，国务院第117次常务会审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》，在今年5月1日起施行。该《条例》共5章50条，主要内容包括：一是要以人民健康为中心，强化医疗保障服务；二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用；三是要健全监管体制，强化监管措施；四是细化了法律责任，加大惩戒力度。《条例》的公布实施，从法制层面对医疗保障基金使用监管工作提出了新要求。我局将围绕《条例》出台，以学习、贯彻、落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的主线，确保《条例》落地见效。一是依托医疗保障基金监管集中宣传月，开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”的集中宣传活动，采取线上线下相结合等多种形式开展宣传，使《条例》深入人心。二是组织开展医保基金监管培训，解读《条例》、以案说法。三是推进依法行政，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。落实“双随机、一公开”工作机制，将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段，结合投诉举报、数据监测等线索，开展医疗保障基金使用情况抽查复查和飞行检查工作。

（二）深入开展以“三假”为主线的专项整治

以太和骗保案为鉴，在全面治理定点医疗机构医保违法违规行为同时，综合运用日常监督检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等方式，深入开展“三假”（假病人、假病情、假票据）和以定点专科医院、一级综合医院医疗乱象为重点的两项专项整治行动；这其中对“三假”问题整治将进行追溯（追溯到2019年），并将专项整治工作贯穿到全年的基金监管工作中。同步实施专项检查行动，对举报反映强烈、违规行为特点突出、各定点医疗机构普遍存在的典型问题，市医保局将联合相关部门，通过飞行检查等形式，开展市级专题直查，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。我们还将扎实开展“清零”行动，对各级医保部门组建以来到去年年底，通过飞行检查、信访举报、自查自纠等方式发现但未查处完结的问题，进行逐项清查、建立台账，确保问题见底清零。这项工作计划在4月底全面完成；6月10日前现场检查全覆盖；4月中旬至7月底，市里组织交叉互查。

（三）不断创新基金监管方式

一是加快医保信息平台建设进度。加快部署全市统一的医保智能监管子系统实施应用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实时监控。二是强化社会监督。修订完善举报奖励制度，提高奖励标准，做到举报查实必奖。深化实施社会监督员制度，将监督员范围扩大到新闻媒体人员、群众代表等。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。三是实施驻点监督。建立向紧密型县域医共体派驻督导制度，由县级医保经办机构向紧密型医共体牵头单位派驻人员，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。四是强化部门协同。积极主动商请卫生健康、市场监督管理等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，健全实施向纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门移送欺诈骗保案件机制，强化联合惩戒，提升震慑效果，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。

我们相信，在市委、市政府的领导下，在相关部门及社会各界共同的努力下，医疗保障基金使用监管工作一定会取得更大的成效。

最后，再次感谢长期关心、支持医保工作的新闻媒体朋友们，也希望各位能一如既往地继续关心、关注我市的医疗保障工作。谢谢大家！