一、《实施方案》出台的背景

为贯彻落实省医保局 省财政厅 省卫健委 省药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（皖医保发﹝2019﹞33号），按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，结合我市实际，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，在群众减负得实惠的同时，实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。

二、《实施办法》的保障内容

（一）保障对象。城乡居民基本医疗保险参保人员未达到门诊常见慢性病鉴定标准，经具备能力的定点医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。

（二）用药范围。“两病”患者门诊控制血压或控制血糖的用药范围为：最新版国家和省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

（三）保障水平。对“两病”参保患者在本市范围内二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的控制血压、控制血糖药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例为55%。一个结算年度，高血压报销限额为450元/人，糖尿病报销限额为550元/人，“两病”报销限额含普通门诊报销限额。

三、《意见》的配套措施

（一）完善支付标准。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。

（二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应、医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件的地方可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长处方制度，保障患者用药需求。

（三）避免重复报销。对已纳入常见慢性病门诊保障范围的“两病”患者，继续按现有门诊常见慢性病政策执行，避免重复报销、重复享受待遇。

（四）享受普通门诊报销。“两病”患者在定点医疗机构发生的普通门诊费用，按照《宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（宣政办〔2019〕7号）等有关文件继续享受普通门诊待遇。

（五）规范管理服务。

1.“两病”患者在本市范围内，凭有效证件在二级及以下定点基层医疗机构发生符合基本医疗保险政策规定的药品费用，需由个人支付的，由参保人员与定点医疗机构即时结算，其余费用由医保经办机构按月与定点医疗机构结算。有效证件的办理流程可参照城乡居民基本医疗保险门诊常见慢性病办理流程。

2.定点医疗机构医保医师应合理检查、合理用药、合理治疗，医保医师一次可为“两病”患者开具12周以内相关药品，特殊情况需要超量用药，须经定点医疗机构医保科审核同意并做好备案，要避免重复开药。

3.确因病情需要转往外地医疗机构就医的，必须办理转院（转诊）备案手续，持有效证件、处方和发票到参保地医保经办机构办理审核报销。

4.长期在外务工、异地居住的“两病”人员，在居住地选定的一级以上定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构按照有关规定办理审核报销。

5.各地医保经办机构应及时完善“两病”门诊用药结算信息系统，满足患者即时结算。完善医保定点服务协议和医保医师协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对“两病”患者用药情况进行核查。