序号

事项名称

廉政风险点及描述

等级

防控措施

责任

科室

责任人

1

公文处理

涉密文件没有做好保密工作

中

加强保密学习，提高保密意识，遵守保密规定，做好涉密文件的管理工作。

综合科

吴晨宇

2

公务接待

超标准接待

中

加强监督，审核原始菜单、就餐发票，严格按规定陪同。

综合科

吴晨宇

3

财务管理

违反财务管理制度

高

严格按照《市医保局财务管理制度》执行。

综合科

吴晨宇

4

公务用车

未严格按照规定的条件和程序申请使用公务用车，发生公车私用、私车公养，一边拿补贴，一边在补贴范围内的公务活动中使用公车等违规用车问题。

中

严格遵守《安徽省党政机关公务用车管理实施办法》。

综合科

吴晨宇

5

物资采购和分配

不到指定采购点进行采购；大宗物资采购不走政府采购程序；对固定资产未建立台帐。

高

办公用品采购，严格按照《市医保局财务管理制度》执行；属政府采购事项的，严格按政府采购程序办理。建立固定资产档案，对相关物资采购进行相应的跟踪记录。

综合科

殷  洁

6

“三个目录”执行不到位

调整或另行制定“三个目录”

中

严格执行省医保局制定的全省统一的药品、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

待遇保障和医药管理科

陈嵩栋

7

医保待遇政策制定过程中存在突破上级部门原则性规定或未执行上级政策

制定的政策因目标或导向失误、制定依据不充分、制定程序违规、内容缺失或错误等，导致政策不符合实际、碎片化、不可持续，造成经济社会发展中的负面影响和损失等的可能性。

中

按照国家、省局相关文件要求，结合我市实际，拟定相关政策文件。强化理论政策学习，提高业务水平，降低政策风险的发生率。加强廉政和保密学习教育，提高廉政和保密意识。

待遇保障和医药管理科

陈嵩栋

8

制定贫困人口“加码”政策

对贫困人口制定“加码”政策

中

加强政策学习，严格执行国家、省关于医保扶贫方面政策规定。不得进行加码。

待遇保障和医药管理科

陈嵩栋

9

基金监管

有案不查、执法不公

高

认真落实监管责任，完善监管制度

基金监管科和法规科

王  刚

10

对医保定点医疗机构医疗服务行为监管

诱导住院、虚构医疗服务、违规收费等违反医保规定的行为

中

定期组织经办机构和委托第三方进行稽查

基金监管科和法规科

王  刚

11

对医保定点零售药店监管

盗刷医保卡、诱导参保人员购买生活用品

中

定期组织经办机构进行稽查

基金监管科和法规科

王  刚

12

对参保人员参保行为监管

利用虚假劳务关系参加职工医保、利用虚假发票报销、冒名就医

中

定期检查医保经办机构执行内部控制制度的执行情况

基金监管科和法规科

王  刚

13

对医保经办机构监管

内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、经办人员“监守自盗”等行为

中

定期检查和委托社会中介机构对经办机构进行审计

基金监管科和法规科

王  刚

14

药品招标

主体责任未落实，程序不规范

高

强化主体责任落实机制，健全和完善招采制度。

医药价格监管科

王  刚

15

非乙类医用设备招标

未按规定开展和组织招标

高

建立和完善非乙类医用设备的招标工作程序

医药价格监管科

王  刚

16

医疗价格管理和监测

医疗价格监测数据上报不及时、医疗价格管理不规范

中

正确履行医疗价格管理职责，严格执行市医保局医疗价格监测报告制度。

医药价格监管科

王  刚

17

医疗价格审批

对符合条件延迟办理、不说明原则及依据，违规审查、不按程序办理

高

正确履行医疗服务价格审批职责，严格执市医保局医疗服务价格审批程序制度。

医药价格监管科

王  刚

18

利用信息系统，挪用终止参保人员医保个人账户的风险

医保经办人员利用信息系统,挪用已经终止参保人员的医保个人账户的金额

中

征缴、稽核人员及时比对终止参保人员的信息，医保个人账户金额变动要分人初审、复审

医保中心

汪  妍

刘  婷

曾  阳

19

社会人员利用虚假参保信息套取医疗、生育基金

对单位提供的虚假参保信息未经严格审查、造成医保、生育基金流失

中

征缴对单位提供的参保申请资料，应多人审核、分层审核，严格审核，稽核人员及时对申请单位进行稽核

医保中心

汪  妍

刘  婷

曾  阳

20

和定点药店联合盗刷医保卡、套现个人账户的风险

医保工作人员在系统内将个人账户金额划去定点药店账户，然后去定点药店虚假刷卡

中

审核人员严格审核定点药店申报的发票，并分人初审、复核，稽核人员定期对定点药店刷卡情况进行稽核

医保中心

汪  妍

刘  婷

曾  阳

21

利用职务便利提供虚假发票，骗取医保基金的风险

本人或家人提供虚假住院发票及费用清单材料，利用职务便利通过医务审核，骗取医保基金

中

审核人员对于大额发票（金额4万以上含4万）电话或现场稽核，严格审核报销发票，分人初审，交叉复核，稽核人员定期稽核

医保中心

汪  妍

董思龚

贾俊玲

刘  婷

曾  阳

22

男职工利用职务便利提供虚假证明重复领取生育保险基金的风险

家属已领取生育津贴，男职工提供虚假证明申领男职工生育报销

中

审核人员严格审核报销发票，分人初审，交叉复核，稽核人员定期稽核

医保中心

汪  妍

董思龚

贾俊玲

刘  婷

曾  阳

23

违规授予“两定”定点资格的风险

授予不符合条件的定点药店、医疗机构以定点资格

中

授予定点资格应多人审核、分层审核，严格审核药店、医疗机构提供的申请资料，工作人员分批对申请单位进行现场稽核，全部完成后报请局办公室组织专家对申请单位进行评审

医保中心

汪  妍

蒋桂玲

贾俊玲

刘  婷

曾  阳

24

违规审批参保职工门诊慢性病病种风险

将不符合门诊慢性病准入条件的参保人员纳入慢性病报销范围

中

报请待遇保障和医药管理科和分管领导，在我市两所三级医院，抽取两名临床副主任以上医师，严格按照市直参保职工门诊慢性病评审准入进行评审，并由两名以上中心工作人员现场对申请材料进行稽核

医保中心

汪  妍

蒋桂玲

贾俊玲

刘  婷

曾  阳

25

报销操作不规范风险

审核人员对于报销材料的审核，报销程序的办理不按规定处理，或马虎处理导致报销多报、少报、漏报等

中

报销手续严格按照“三个目录”和内控制管理制度上的程序进行，报销材料严格审核，分人初审，交叉复核，稽核人员定期稽核

医保中心

汪  妍

蒋桂玲

贾俊玲

刘  婷

曾  阳

26

财务人员挪用保险基金

财务人员将报销人员钱款或直接将医保基金划入自己账上

中

财务设立严格的支付制度，分层设置支付权限，经办与审核岗位不相容，对于每一笔支付的账款应有经办，审核，支付分层确认，稽核人员定期稽核

医保中心

汪  妍

严  芬

沈  伟

李  彤

曹益瑄

曾  阳

27

财务人员利用技术手段伪造虚假发票骗取保险基金

财务人员伪造报销发票及签章等报销材料，骗取医保基金

中

财务复审应分为财务会计复审，财务负责人再复审，分层复审，基金支付人支付时应严格审核发票等资料，疑点应及时提出，稽核人员定期稽核

医保中心

汪  妍

严  芬

沈  伟

李  彤

曹益瑄

曾  阳

28

串通信息系统技术人员篡改数据库数据，挪用医保基金

串通信息系统技术人员篡改数据库数据，挪用保险基金

中

系统内数据专人上传，定期审查、抽查，信息技术人员当面操作权限应由严格限制，稽核人员定期稽核

医保中心

汪  妍

曾  阳

29

违规盗用系统中参保人员基础信息或报销信息

工作人员盗用医保系统内参保人员基础信息或报销信息，将信息资源泄露给社会人员，违规收取费用

中

内网数据库信息严禁外网传输，因工作需要确需数据导出，应严格设置导出权限，经审批后由专人操作，稽核人员稽核

医保中心

汪  妍

曾  阳

30

信息安全

医保数据中心的运行不稳定、受到攻击造成瘫痪、数据泄密等；医保信息系统运行过程中出现结算错误、数据丢失，导致参保人、医药机构利益受损或医保基金受损等；在医保信息化建设过程中，受到特定利益对象影响；局门户网站、微信公众号信息发布等。

高

掌握必要的信息化知识，提高从事信息化工作的能力和水平；严格按照招投标法规、财经纪律制度、局内控制度等推进医保信息化建设；严格执行信息发布“三审制”。

综合科

吴晓武

李  伟

31

基本医疗保险参保缴费

篡改报送税务部门征收缴费计划，违规封锁和撤销单位缴费计划，违规划配、封锁个人账户。

高

严格遵守市基本医疗保险经办机构各项控制制度，主动向社会公开，接受监督。

医保中心

汪  妍

刘  婷

张梦洁