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序号
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事项名称
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风险点及描述
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等级
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防控措施
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责任
领导
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责任
科室
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责任人
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1
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信访矛盾
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因未按照信访条例、采取蛮横态度、错误解读政策等问题，未能稳妥处置医保领域信访矛盾，造成不良影响。
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中
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1.严格落实局信访办理实施办法、信访工作责任制暂行办法和有关要求，推进“党建+信访”，落实信访事项、政民互动、市长热线等事项办理；2.加强政策学习，保持良好态度，规范、准确答复，并做好督办（提醒）等工作。
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吴文华
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综合科
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汤晨辉
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2
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舆情应对
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面对政策调整、信息化上线等工作引发的医保與情，未及时有效处置，造成不良影响。未按信息公开条例发布政务公开信息，在局门户网站、微信公众号等平台发布涉秘、错误信息，造成不良影响。
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中
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1.常态化开展“读网”等工作，排查医保领域與情，及时应对处置。2.制定政务网络信息公开制度，严格执行信息发布“三审制”。
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吴文华
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综合科
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汤晨辉
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3
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保密管理
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未按规定做好涉及国家秘密、工作秘密等内容的文件、资料和医保数据管理，未做好密码安全防控，造成泄密等情况。
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中
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1.加强保密学习教育，提高保密意识。2.严守保密规定，出台保密工作制度，做好涉密文件、资料、医保数据的管理和密码安全保密工作。
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吴文华
周 锐
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综合科
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李 伟
汤晨辉
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4
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公务接待
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超标准接待。
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中
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1.严格落实公务接待标准，严格按规定陪同。2.加强监督管理，做到原始菜单、就餐发票等“四单”审核全覆盖。
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吴文华
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综合科
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汤晨辉
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5
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财务管理
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违反财务管理制度。
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高
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严格按照《市医保局财务管理制度》执行。
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吴文华
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综合科
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汤晨辉
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6
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公务用车
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未严格按照规定的条件和程序申请使用公务用车，发生公车私用、私车公养，一边拿补贴，一边在补贴范围内的公务活动中使用公车等违规用车问题。
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中
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严格遵守《安徽省党政机关公务用车管理实施办法》。
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吴文华
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综合科
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汤晨辉
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7
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物资采购
和分配
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不到指定采购点进行采购；大宗物资、医保项目、服务采购等不走政府采购、招标、询价等规定程序；对固定资产未建立台帐，落实台帐管理。
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高
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1.完善《宣城市医疗保障局办公用品采购管理制度》，办公用品采购严格按照制度执行。2.需采购、招标、询价的物资、项目、服务等，严格按规定程序办理。3.常态化开展固定资产盘点、清理，建立固定资产档案，对相关物资的采购、分配、管理、流转等进行跟踪管理。
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吴文华
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综合科
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汤晨辉
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8
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信息安全
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医保数据中心的运行不稳定、受到攻击造成瘫痪、数据泄密等；国家（安徽省）医保信息平台（宣城市）运行过程中出现结算错误、数据丢失，导致参保人、医药机构利益受损或医保基金受损等；在医保信息化建设过程中，受到特定利益对象影响。
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高
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1.掌握必要的信息化知识，提高从事信息化工作的能力和水平。2.严格按照招投标法规、财经纪律制度、局内控制度等推进医保信息化建设。
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周 锐
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综合科
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李 伟
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9
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“三个目录”执行不到位
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调整或另行制定“三个目录”。
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中
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严格执行省医保局制定的全省统一的药品、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。
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周 平
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待遇保障和医药管理科
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陈嵩栋
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10
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医保待遇政策制定过程中存在突破上级部门原则性规定或未执行上级政策
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制定的政策因目标或导向失误、制定依据不充分、制定程序违规、内容缺失或错误等，导致政策不符合实际、碎片化、不可持续，造成经济社会发展中的负面影响和损失等的可能性。
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中
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1.按照国家、省局相关文件要求，结合我市实际，拟定相关政策文件。2.强化理论政策学习，提高业务水平，降低政策风险的发生率。3.加强廉政和保密学习教育，提高廉政和保密意识。
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周 平
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待遇保障和医药管理科
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陈嵩栋
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11
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基金监管
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有案不查、执法不公。
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高
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认真落实监管责任，完善监管制度。
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周 锐
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基金监管和法规科
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王 刚
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12
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对医保定点医疗机构医疗服务行为监管
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诱导住院、虚构医疗服务、违规收费等违反医保规定的行为。
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中
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组织人员和委托第三方进行现场检查。
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周 锐
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基金监管和法规科
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王 刚
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13
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对医保定点零售药店监管
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盗刷医保卡、诱导参保人员购买生活用品。
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中
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不定期开展现场检查。
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周 锐
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基金监管和法规科
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王 刚
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14
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对参保人员报销行为监管
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利用虚假发票报销、冒名就医。
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中
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定期开展专项检查。
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周 锐
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基金监管和法规科
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王 刚
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15
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对医保经办机构监管
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内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、经办人员“监守自盗”等行为。
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中
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定期检查和委托第三方机构对经办机构进行审计。
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周 锐
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基金监管和法规科
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王 刚
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16
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药品招标
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主体责任未落实，程序不规范
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高
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强化主体责任落实机制，健全和完善招采制度。
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周 锐
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医药价格监管科
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王 刚
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17
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非乙类医用设备招标
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未按规定开展和组织招标。
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高
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建立和完善非乙类医用设备的招标工作程序。
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周 锐
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医药价格监管科
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王 刚
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18
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医疗价格管理和监测
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医疗价格监测数据上报不及时、医疗价格管理不规范。
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中
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正确履行医疗价格管理职责，严格执行市医保局医疗价格监测报告制度。
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周 锐
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医药价格监管科
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王 刚
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19
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医疗价格审批
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对符合条件延迟办理、不说明原则及依据，违规审查、不按程序办理。
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高
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正确履行医疗服务价格审批职责，严格执市医保局医疗服务价格审批程序制度。
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周 锐
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医药价格监管科
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王 刚
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20
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利用信息系统，挪用终止参保人员医保个人账户的风险
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医保经办人员利用信息系统,挪用已经终止参保人员的医保个人账户的金额。
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中
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征缴、稽核人员及时比对终止参保人员的信息，医保个人账户金额变动要分人初审、复审。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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21
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社会人员利用虚假参保信息套取医疗、生育基金
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对单位提供的虚假参保信息未经严格审查、造成医保、生育基金流失。
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中
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征缴对单位提供的参保申请资料，应多人审核、分层审核，严格审核，稽核人员及时对申请单位进行稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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22
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和定点药店联合盗刷医保卡、套现个人账户的风险
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医保工作人员在系统内将个人账户金额划去定点药店账户，然后去定点药店虚假刷卡。
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中
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审核人员严格审核定点药店申报的发票，并分人初审、复核，稽核人员定期对定点药店刷卡情况进行稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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23
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利用职务便利提供虚假发票，骗取医保基金的风险
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本人或家人提供虚假住院发票及费用清单材料，利用职务便利通过医务审核，骗取医保基金。
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中
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审核人员对于大额发票（金额3万以上含3万）电话或现场稽核，严格审核报销发票，分人初审，交叉复核，稽核人员定期稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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24
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男职工利用职务便利提供虚假证明重复领取生育保险基金的风险
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家属已领取生育津贴，男职工提供虚假证明申领男职工生育报销。
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中
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审核人员严格审核报销发票，分人初审，交叉复核，稽核人员定期稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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25
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两定医药机构监督管理不到位的风险。
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定点医药机构日常监管。
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中
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实行定点医药机构分级分类管理制度，加强各县市区经办人员业务培训，建立评估、监督、考核程序，完善定点医药机构准入退出常效监管机制。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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26
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违规审批参保职工门诊慢性病病种风险
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将不符合门诊慢性病准入条件的参保人员纳入慢性病报销范围。
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中
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按月报局分管领导审批同意后，在我市两所三级医院，抽取两名临床副主任以上医师，严格按照市直参保职工门诊慢性病评审准入进行评审，并由两名以上中心工作人员现场对申请材料进行稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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27
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报销操作不规范风险
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审核人员对于报销材料的审核，报销程序的办理不按规定处理，或马虎处理导致报销多报、少报、漏报等。
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中
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报销手续严格按照“三个目录”和内控制管理制度上的程序进行，报销材料严格审核，分人初审，交叉复核，稽核人员定期稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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28
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财务人员挪用保险基金
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财务人员将报销人员钱款或直接将医保基金划入自己账上。
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中
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财务设立严格的支付制度，分层设置支付权限，经办与审核岗位不相容，对于每一笔支付的账款应有经办，审核，支付分层确认，稽核人员定期稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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29
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财务人员利用技术手段伪造虚假发票骗取保险基金
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财务人员伪造报销发票及签章等报销材料，骗取医保基金。
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中
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财务复审应分为财务会计复审，财务负责人再复审，分层复审，基金支付人支付时应严格审核发票等资料，疑点应及时提出，稽核人员定期稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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30
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串通信息系统技术人员篡改数据库数据，挪用医保基金
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串通信息系统技术人员篡改数据库数据，挪用保险基金。
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中
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系统内数据专人上传，定期审查、抽查，信息技术人员当面操作权限应由严格限制，稽核人员定期稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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31
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违规盗用系统中参保人员基础信息或报销信息
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工作人员盗用医保系统内参保人员基础信息或报销信息，将信息资源泄露给社会人员，违规收取费用。
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中
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内网数据库信息严禁外网传输，因工作需要确需数据导出，应严格设置导出权限，经审批后由专人操作，稽核人员稽核。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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32
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基本医疗保险参保缴费
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篡改报送税务部门征收缴费计划，违规封锁和撤销单位缴费计划，违规划配、封锁个人账户。
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高
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严格遵守市基本医疗保险经办机构各项控制制度，主动向社会公开，接受监督。
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周 平
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医保
中心
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汪 妍
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