各县市区卫生健康委：
为进一步加强医疗机构执业行为管理，提高医疗机构监督效能和水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规的有关要求，经研究，决定在全市实施医疗机构依法执业监督量化分级管理工作，现将有关工作要求通知如下：
一、总体目标
全面落实医疗机构依法执业主体责任，坚持日常监管与量化分级相结合，动态评价与年度评审相结合，统一要求与因地制宜相结合，全面实施医疗机构依法执业监督量化分级管理，推进医疗机构“信用+综合监管”体系建设。
二、实施范围
对全市辖区内持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构，主要包括医院、社区卫生服务中心、个体诊所、门诊部、中心卫生院、乡镇卫生院等，进行依法执业监督量化等级评定。取得《医疗机构执业许可证》不足一年的不予评定等级。
三、实施原则
（一）量化评价
根据法律、法规、规章和标准、规范的要求，对医疗机构综合评价项目进行量化，并应用风险性分析理论，按风险度高低分为关键项目和非关键项目。通过监督量化评价评定医疗机构信誉度等级，以客观公正地反映其执业行为现状。
（二）属地管理
市卫生健康委统一组织并指导全市的医疗机构依法执业监督量化分级管理工作。各级各类医疗机构依法执业的量化评分和信誉度等级评定，落实属地管理，由所属辖区内实施日常监督管理的机构负责实施。
（三）动态监管
医疗机构依法执业信誉度等级应根据每年度对医疗机构的监督、评价的结果确定，以当年度综合得分进行评级。
（四）公开透明
医疗机构依法执业信誉度等级应向社会公示，强化社会监督力量。
四、实施方法
（一）确定量化评价内容
依据有关法律、法规和各类医疗卫生标准、规范要求，按照医疗机构类别，制定《宣城市医疗机构依法执业监督量化分级管理评分标准》，对量化评价的主要内容、项目、分值、评价标准进行具体规定。
（二）确定量化评价程序
采取日常监督、专项整治、随机抽查等相结合方式，由各县市区卫生健康委组织执法监督等相关人员，根据《宣城市医疗机构依法执业监督量化分级管理评分标准》的内容，对辖区内医疗机构进行量化评分。检查项目和检查内容可合理缺项。
（三）确定量化评价等级
按100分标化评分，分数由现场评审和日常检查扣分组成。结合日常监督不良执业行为记分，总分为评审得分减除当年度周期内不良执业行为记分后所得分数。根据综合分值，量化管理分A、B、C三个等级。
A级：标“★”号关键项目全部达标，医疗机构不良执业行为记分≤4分，标化分在85分以上。信誉度良好，医疗服务管理水平较高，为优秀医疗机构；实施简化监督。
B级：标“★”号关键项目全部达标，医疗机构不良执业行为记分＜6分，标化分在70-84分。信誉度一般，医疗服务管理水平一般，为合格医疗机构；实施常规监督。
C级：标“★”号有一项以上不符合要求或医疗机构不良执业行为记分达到6分以上或标化分＜69分的。信誉度较差，医疗服务管理水平较差，为不合格医疗机构；实施重点监督。
凡发现医疗机构年内有一次违法行为受到卫生健康行政部门处罚的，必须降低一个等级，且取消本年度A级评审资格。个体诊所未落实原省卫计委关于个体诊所“三统一”规范化管理工作要求的，不得评定A级。医疗机构在传染病防治分类监督综合评价中未评定为优秀单位的，不得评定A级。
（四）公示量化评价结果
市卫生健康委组织有关人员于每年12月份前，完成对各县市区卫生健康行政部门报送的A级医疗机构的抽查、复核工作，并向社会公布全市A级医疗机构的最终评定结果。对评定为A级的医疗机构给予通报、表彰。
各县市区卫生健康行政部门应当对实施量化分级管理、确定了信誉度等级的医疗机构发放相应等级标识，并悬挂或张贴在医疗机构的醒目位置。及时、客观、准确地公布医疗机构信誉度等级信息。
（五）运用量化评价结果
将量化管理等级与医疗机构诊疗科目设置、医院等级评审工作相结合：B级以上医院，才可考虑增设诊疗科目、开展医院等级评审工作；相同科目设置、许可及大型医疗设备配置A级机构优先；C级单位在当年及下一年度不得申请增设诊疗科目及等级评审，在安排项目、资金或医疗技术准入时，不予考虑。对检查中屡次违法违规执业的，依法予以吊销执业许可证。
五、工作要求
（一）加强组织领导
实施医疗机构依法执业监督量化分级管理是规范医疗机构执业行为，促进医疗机构主体责任落实的积极探索。各地卫生健康行政部门要高度重视，切实加强组织领导，不断完善工作机制，积极稳妥推进实施。对实际工作中遇到的问题，要深入研究，科学分析，及时解决，确保医疗机构依法执业监督量化分级管理工作的顺利实施。
（二）细化具体要求
各县市区卫生健康委应结合本地实际情况，制定具体实施方案，在统一评分标准下，可进一步细化评定内容和要求，并统一公示样式，进一步增强工作的可操作性。
（三）强化人员培训
各地要组织开展专题培训，使监管人员充分认识实施医疗机构依法执业监督量化分级管理工作的重要意义，准确掌握量化等级评定标准和要求，统一评定尺度。
（四）严格等级评定
各地要制定相关工作纪律，确保监管人员在等级评定过程中客观、公正；对于医疗机构有关等级评定工作的投诉和意见，要及时核实、认真处理。
（五）加大宣传公示
各地要加大对医疗机构依法执业监督量化分级管理工作的宣传力度，采取多种方式，宣传医疗机构依法执业监督量化分级管理工作的重要意义、评定标准、工作程序和有关要求，及时向社会公布医疗机构依法执业监督量化等级，动员社会各界参与监督。
（六）注重信息应用
各级卫生健康行政部门要根据本地医疗机构依法执业监督量化分级管理情况，分析判断本地区医疗服务市场环境，查找监管薄弱环节，有针对性地加强医疗机构依法执业监管，不断提高监管效能和水平。
附件：宣城市医疗机构依法执业监督量化分级管理评分标准
2020年9月28日
宣城市医疗机构依法执业监督量化分级管理标准(医院、卫生院类)
单位： 现场检查标化得分： 不良执业行为累积记分： 总得分：
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评价项目
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分值
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评价内容
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检查方法与评分细则
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评价情况
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机构执业管理
（60分）
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10
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1.《医疗机构执业许可证》悬挂于明显处。医疗机构应按规定申请医疗机构校验和变更注册，《医疗机构执业许可证》在有效期内按时校验★；医院法定代表人、地点、床位数等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；医疗机构及科室命名规范。
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现场查看《医疗机构执业许可证》正本及副本，未悬挂扣2分，未悬挂于明显处扣1分。不按规定申请校验列入不合格。未及时变更注册事项，发现一项扣2分。实地查看并核实医疗机构及科室命名，未经批准不得擅自改变或增设机构、科室名称及使用国家禁止的名称，机构命名或1个科室命名不规范分别扣5分。与核准诊疗科目不符，扣5分（中医科室命名按有关规定）。
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★
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2.医疗机构按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业；医疗机构不得将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动以及存在有其他各种名目的营利性合作项目。★
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现场查看，检查开展的诊疗科目是否与批准科目相符（抽查病例、门诊日志、处方或票据等）。发现有超诊疗科目范围执业或出租、转让或承包科室等非法行医情况列入不合格。
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4
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3.医疗机构开展第二、三类医疗技术临床应用，应依法进行备案管理。医疗美容主诊医师的专业应实行备案管理。
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现场查看与资料审核相结合，擅自开展第二、三类医疗技术的，一项技术扣1分，直至扣完。违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术的扣4分。未将医疗美容主诊医师核定结果报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案的扣4分。
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10
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4.医疗机构应严格落实《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》等法律法规规定。医疗机构产生的污水，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
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结合当年度医疗机构传染病防治分类监督综合评价分值进行标化评分。医疗污水未按照规定处置的，扣5分。乡镇卫生院等未落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》相关规定的扣5分。
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8
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5.医疗机构开展母婴保健技术服务的，应依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》。医疗机构开展放射诊疗技术服务的，应依法取得《放射诊疗许可证》。
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未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展相关技术服务，扣8分。超出登记范围开展母婴保健技术服务，扣4分。未取得《放射诊疗许可证》，擅自开展放射诊疗活动的扣8分。新、改、扩建放射诊疗项目未经审查以及增设新进放射诊疗设备且已开展诊疗活动尚未报批的，一项扣8分。
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8
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6.医疗机构应当加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。将其作为医疗质量管理的重要内容。
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未设立临床用血管理相关组织的扣1分；未建立血液发放和输血核对制度的扣2分；未建立临床用血申请管理制度的扣2分；
未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的扣2分；未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的扣2分；将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的扣8分。
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10
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7.医疗机构应严格按照《处方管理办法》规定开具、调剂、保管处方。按照省卫生厅《关于统一全省医疗机构处方格式的通知》要求统一处方格式。
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现场抽查近期处方笺，发现未按照省卫生厅《关于统一全省医疗机构处方格式的通知》要求统一处方格式，扣5分；处方开具、保管、调剂等不符合规定要求（包括处方内容），一项扣5分。
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5
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8.医疗机构发布医疗广告应严格遵守《广告法》规定。医疗广告发布必须经过审批，不得擅自删改、增加未经核准的广告内容。★
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发现未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告即列入不合格；本年度工商通报，违规发布虚假、违法医疗广告的，发现一次扣5分，发现两次以上违法违规即列入不合格。
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★
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9.医疗机构应严格执行计划生育法律法规，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。★
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现场查看相关资料，回访患者，结合日常举报投诉案件，经查实有非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠行为即列入不合格。
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5
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10.医疗机构应加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，落实医疗质量管理的第一责任主体责任。
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未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的扣1分；未建立医疗质量管理相关规章制度的扣1分；医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的扣2分；未落实十八项医疗质量核心制度的扣2分。
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★
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11.医疗机构应提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，避免和减少不良执业行为的发生。★
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本年度周期内医疗机构不良执业行为累积记分满12分的即列入不合格。
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★
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12.医疗机构应强化医疗纠纷管理，实行医疗责任追究制，加强医德医风教育，构建良好医患关系。
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医疗机构违法违规执业给人们生命健康造成重大伤害；或者发生同类医疗纠纷未采取有效防范措施；或者管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全的即列入不合格。
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人员执业管理
（35分）
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15
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13.医疗机构内所有专业技术人员应具备法定上岗资格，无非卫生技术人员从事诊疗活动。★
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现场随机抽查，发现有非卫生技术人员从事诊疗活动的（专业技术人员无相应岗位任职资格）列入不合格。医务人员未取得有效执业资质（未办理执业注册或执业地点、执业范围未变更注册等）或助理医师违规独自执业的，发现一人扣5分。本年度周期内医务人员不良执业行为累积记分满6分的，发现一人扣5分。
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10
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14.医师开具处方应严格按照《处方管理办法》规定。
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随机抽查近一周处方笺，发现未取得本医疗机构处方权人员开具处方，不符合要求的人员调剂、审核、评估、核对、发药的，发现一人扣5分。
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5
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15.从事母婴保健技术服务工作人员须持相关技术准入资格证。
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现场抽查相关科室工作人员，发现未取得《母婴保健技术服务考核合格证书》进行母婴保健技术服务，发现一人扣5分。
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5
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16.从事放射诊疗活动的工作人员须持相关技术准入资格证。
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现场抽查相关科室工作人员，发现未取得《放射诊疗工作人员证》进行放射诊疗技术服务，发现一人扣5分。
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自查自纠情况
（5分）
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5
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17.医疗机构应加强自查自纠，接受卫生行政部门经常性监督,认真落实监督意见，加强整改。
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查看本年度卫生行政部门监督意见书，未落实卫生监督意见的不得分；监督意见落实不到位，一条扣1分。医疗机构在近两年内受卫生部门行政处罚的，对违法行为未整改落实或依然存在类似违法行为的，列入不合格。
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备注：标★号的为关键项目。每项评价内容分值扣完为止，不倒扣分；合理缺项的评价内容分值在总分值中分别扣除，总评价分值实行标化处理。
宣城市医疗机构依法执业监督量化分级管理标准(诊所、门诊部类)
单位： 现场检查标化得分： 不良执业行为累积记分： 总得分：
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评价项目
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分值
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评价内容
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检查方法与评分细则
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评价情况
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机构执业管理
（60分）
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10
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1.《医疗机构执业许可证》悬挂于明显处。医疗机构应按规定申请医疗机构校验和变更注册，《医疗机构执业许可证》在有效期内按时校验★；诊所主要负责人、地点、床位数等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；机构名称及科室设置命名规范；个体诊所建筑面积不少于40 平方米。
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现场查看《医疗机构执业许可证》正本及副本，未悬挂扣2分，未悬挂于明显处扣1分。不按规定申请校验列入不合格；未及时变更注册事项，发现一项扣2分；实地查看并核实科室设置，设置科室无相应执业医师的，一个扣5分；个体诊所建筑面积少于40 平方米扣5分；诊所诊室、治疗室、处置室未分别独立设置，扣5分。门诊部不符合基本标准的，扣5分。
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★
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2.医疗机构按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业；医疗机构不得将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动以及存在有其他各种名目的营利性合作项目。★
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现场查看，检查开展的诊疗科目是否与批准科目相符（抽查病例、门诊日志、处方或票据等）。发现有超诊疗科目范围执业或出租、转让或承包科室等情况列入不合格。个体诊所（门诊部）不能提供本年度门诊日志、处方或票据等（可查看检查现场的患者诊治记录、处方等），此项列入不合格。
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4
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3.医疗机构开展第二类医疗技术临床应用，应依法进行备案管理。医疗美容主诊医师的专业应实行备案管理。
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现场查看与资料审核相结合，擅自开展第二类医疗技术的，一项技术扣1分，直至扣完。违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术的扣4分。未将医疗美容主诊医师核定结果报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案的扣4分。
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10
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4.医疗机构应严格落实《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》等法律法规规定。
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结合当年度医疗机构传染病防治分类监督综合评价分值进行标化评分。
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12
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5.落实省卫计委关于个体诊所“三统一”规范化管理工作要求。
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未落实“三统一”的，缺一项扣4分。
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4
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6.医疗机构开展母婴保健技术服务的，应依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》。医疗机构开展放射诊疗技术服务的，应依法取得《放射诊疗许可证》。
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未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展相关技术服务，扣4分（重点检查妇科类诊所）。未取得《放射诊疗许可证》，擅自开展放射诊疗活动的扣4分（重点检查口腔类诊所）。新、改、扩建放射诊疗项目未经审查以及增设新进放射诊疗设备且已开展诊疗活动尚未报批的，一项扣4分。
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10
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7.医疗机构应严格按照《处方管理办法》规定开具、调剂、保管处方。按照省卫生厅《关于统一全省医疗机构处方格式的通知》要求统一处方格式。
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现场抽查近期处方笺，发现未按照省卫生厅《关于统一全省医疗机构处方格式的通知》要求统一处方格式，扣5分；处方开具、保管、调剂等不符合规定要求（包括处方内容），一项扣5分。
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5
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8.医疗机构发布医疗广告应严格遵守《广告法》规定。医疗广告发布必须经过审批，不得擅自删改、增加未经核准的广告内容。★
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发现未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告即列入不合格；本年度工商通报，违规发布虚假、违法医疗广告的，发现一次扣5分，发现两次以上违法违规即列入不合格。
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★
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9.医疗机构应严格执行计划生育法律法规，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。★
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现场查看相关资料，回访患者，结合日常举报投诉案件，经查实有非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠行为即列入不合格。
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5
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10.医疗机构应按规定时限准确完成法定传染病和上级要求报告疾病的病例个案报告以及传染病疫情等突发公共卫生事件报告。按照《基层医疗机构医院感染管理基本要求》加强基层医疗机构医院感染管理工作。
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查看资料，未建立相关制度的扣2分；抽查本年度法定传染病上报情况（重点是发热、肠道疾病患者，尤其是疑似新冠肺炎、手足口病患儿、肺结核患者等），发现未按规定上报的扣3分；未进行本机构传染病疫情分析的扣2分。未落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》相关规定的扣5分。
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★
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11.医疗机构应提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，避免和减少不良执业行为的发生。★
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本年度周期内医疗机构不良执业行为累积记分满12分的列入不合格。
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★
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12.医疗机构应强化医疗纠纷管理，实行医疗责任追究制，加强医德医风教育，构建良好医患关系。
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医疗机构违法违规执业给人们生命健康造成重大伤害；或者发生同类医疗纠纷未采取有效防范措施；或者管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全的即列入不合格。
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人员执业管理
（35分）
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15
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13.医疗机构内所有专业技术人员应具备法定上岗资格，无非卫生技术人员从事诊疗活动。★
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现场随机抽查，发现有非卫生技术人员从事诊疗活动的（专业技术人员无相应岗位任职资格）列入不合格。医务人员未取得有效执业资质（未办理执业注册或执业地点、执业范围未变更注册等）或助理医师违规独自执业的，发现一人扣5分。
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10
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14.医师开具处方应严格按照《处方管理办法》规定。
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随机抽查近一周处方笺，发现未取得本医疗机构处方权人员开具处方，发现一人扣5分。发现个体诊所开展诊疗活动不开具处方，发现一例扣10分。
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5
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15.临床类、口腔类诊所（门诊部）聘用注册的护理人员应按照《护士条例》规定开展护理活动。
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现场检查发现注册护士不在岗执业行为即扣5分。
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5
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16.中医类诊所应按照《医疗机构基本标准》规定设置，中医诊所的中医药治疗率不得低于85％。
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现场检查中医诊所本年度诊疗记录与处方笺，若中医药治疗率低于85％即扣5分。
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自查自纠情况
（5分）
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5
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17.医疗机构应加强自查自纠，接受卫生行政部门经常性监督,认真落实监督意见，加强整改。
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查看本年度卫生行政部门监督意见书，未落实卫生监督意见的不得分；监督意见落实不到位，一条扣1分。医疗机构在近两年内受卫生部门行政处罚的，对违法行为未整改落实或依然存在类似违法行为的，列入不合格。
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备注：标★号的为关键项目。每项评价内容分值扣完为止，不倒扣分；合理缺项的评价内容分值在总分值中分别扣除，总评价分值实行标化处理。
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