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宣城市职工、城镇居民基本医疗保险 按病种收付费实施方案

发布日期:2017-12-17 浏览次数:1221 字体:

各县、市、区人力资源社会保障局、物价局、卫生计生委,各协议医疗机构:

    为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(皖政〔2015〕16号)和省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)等文件要求,更好地保障职工和城镇居民基本医疗保险参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用,加快推进以按病种收付费为主的基本医疗保险支付方式改革,结合我市实际,制定本方案。

    第一条  实施范围:本市行政区域内三级、二级、一级协议医疗机构。

    第二条  按病种收付费范围及定额标准(附件1)。各县(市、区)根据当地基本医疗保险基金收支情况和协议医疗机构医疗服务能力,可适当调整当地二级协议医疗机构按病种收付费定额标准,制定一级协议医疗机构按病种收付费定额标准,并报市人力资源社会保障局、市物价局备案。

    第三条  基本医疗保险基金对按病种收付费实行定额支付,支付费用纳入对协议医疗机构的总额预付范围。按病种收付费病例实际发生住院费用超出病种定额标准的,超出部分由协议医疗机构承担;按病种收付费病例实际发生住院费用低于病种定额标准的,医保基金按定额标准支付。

    第四条  按病种收付费病例未执行完临床路径,且实际发生住院费用少于该病种定额标准的1/2,按普通住院结算。

    第五条  对当次住院费用达到定额二倍以上(不含二倍)的病例,其超过定额二倍以上部分的费用,医保基金可按50%追补给协议医疗机构。协议医疗机构年度内上报的追补病例须控制在年度收治按病种收付费病例总数的5%以内。

    第六条  参保人办理入院手续时先按协议医疗机构规定预交部分住院费用,出院时在按病种收付费标准范围内根据实际住院费用按规定的自付比例即时结算;参保人实际发生住院费用超出按病种收付费标准以上的部分,超出部分由协议医疗机构承担,个人不承担。

    第七条  职工基本医疗保险个人自付比例为:在职参保人员在三级医院个人自付20%,二级医院个人自付15%,一级医院个人自付10%,退休人员个人自付比例在上述个人自付比例的基础上分别下降2%。

    第八条  城镇居民基本医疗保险个人自付比例为:在三级医院个人自付40%,二级医院个人自付30%,一级医院个人自付20%。

    第九条  按照医保支付管理流程,先由协议医疗机构为参保人垫付医保补偿款,再由医保经办机构定期审核后支付给协议医疗机构。

    第十条  按病种收付费不设置起付标准、分段比例个人自付及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的个人先自付费用。

    第十一条  确保参保人对按病种收付费的知情权。协议医疗机构应将实行按病种收付费的疾病名称、收付费标准等进行公示,并做好宣传解释工作。

    第十二条  参保人接受按病种收付费住院治疗时,协议医疗机构应规范医疗诊疗行为,提高医疗质量,确保治疗效果。协议医疗机构要严格审查与确认患者参保身份及是否符合按病种收付费,对不符合按病种收付费患者要做好政策解释工作;对经过确诊符合按病种收付费患者,要及时与患者签订《基本医疗保险按病种收付费告知书》(附件2)。

    第十三条  对在诊疗过程中确需退出按病种收付费的病例,须由协议医疗机构医保部门组织院内专家组审核,专家组签署意见后,报医保经办机构备案,并及时告知患者,做好政策解释工作。三级、二级、一级协议医疗机构年度内退出按病种收付费的病例数须控制在该协议医疗机构收治的按病种收付费病例总数的12%、8%、5%以内。

    第十四条  协议医疗机构凡有下列情形之一的,医保经办机构全额拒付协议医疗机构垫付的补偿款。情节严重的,取消协议医疗机构资格:

    1.协议医疗机构因实行按病种收付费而推诿、拒收患者;

    2.以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由,对符合按病种收付费的患者不执行按病种收付费结算政策;

    3.无故缩短患者住院时间,减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容,损害患者利益;

    4.串换诊断或分解住院、分解医药费用等方式,套取和骗取医保基金,损害患者利益;

    5.将定额范围内的医疗费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院外检查等方式转嫁给患者,增加患者负担。

    第十五条  同一参保人在15天内,以同一诊断二次住院,且首次住院的协议医疗机构未执行完临床路径、减少临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容,参保人二次住院的医保统筹基金支出费用由首次接诊住院的协议医疗机构承担。

    第十六条  协议医疗机构年度内符合按病种收付费的外转参保人员不得超过年度收治按病种收付费参保人员总数的15%(不含癌症单病种),超出病例的医保基金定额费用由医保经办机构全额扣除。

    第十七条  原市物价局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局《关于在宣城市人民医院按病种收费试点工作的通知》(宣价服〔2017〕9号)废止。

    第十八条  本方案自2018年1月1日起实施,由市人力资源和社会保障局会同市物价局、市卫生和计划生育委员会负责解释。

 

附件:1.职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费定额标准

      2.职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书

 

 

宣城市人力资源和社会保障局              宣城市物价局

 

宣城市卫生和计划生育委员会

 

 

2017年12月13日

 

 

抄送:省人力资源和社会保障厅。

宣城市人力资源和社会保障局               2017年12月13日印发

              

 

附件1:

职工、城镇居民基本医疗保险按病种付费定额标准

序号

疾病编码

疾病名称

主要诊疗技术

按病种付费范围说明

医疗机构级别

定额标准(元)

基金支付比例                 (按定额标准)

职工医保

居民医保

在职

退休

1

P55.101

新生儿ABO血型不合溶血病

儿科综合治疗

入院年龄≤28天,含换血治疗费用,住院日≥5天

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

2

P59.901

新生儿高胆红素血症

儿科综合治疗

入院年龄≤28天,住院日≥5天

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

3

N04.903

肾病综合征

儿科综合治疗

入院年龄≤14岁,住院日≥5天

三级

3000

80%

82%

60%

二级

2600

85%

87%

70%

4

J93.101

自发原发性气胸

内科综合治疗

住院日≥5天

三级

4300

80%

82%

60%

二级

4200

85%

87%

70%

5

A16.500

结核性胸膜炎

内科综合治疗

含结核性胸腔积液,住院日≥5天

三级

6300

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

6

N93.8

功能(障碍)性子宫出血

妇科综合治疗

住院日≥5天,住院日≥5天

三级

4300

80%

82%

60%

二级

4100

85%

87%

70%

7

K80.504

胆总管结石

经内镜逆行性胆管取石术(ERCP)

 

三级

20000

80%

82%

60%

二级

17000

85%

87%

70%

8

H1.1001

翼状胬肉

眼科手术治疗

单眼,含角膜干细胞移植费用

三级

2800

80%

82%

60%

二级

2600

85%

87%

70%

9

H11.0

翼状胬肉

眼科手术治疗

双眼,含角膜干细胞移植费用

三级

3400

80%

82%

60%

二级

3300

85%

87%

70%

10

M51.2

腰椎间盘突出症

经后路单纯腰椎间盘髓核摘除术

 

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8500

85%

87%

70%

11

356

腰椎间盘突出症

经椎间孔镜髓核摘除

 

三级

21000

80%

82%

60%

二级

20000

85%

87%

70%

12

N21.001

膀胱结石

外科手术治疗

包含腔镜碎石术。如当次住院同时手术治疗膀胱结石及前列腺增生的患者,执行前列腺增生定额标准

三级

9500

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

13

C54.102

子宫内膜癌

外科手术治疗

 

三级

14500

80%

82%

60%

二级

14000

85%

87%

70%

14

C54.1

子宫内膜癌

腹腔镜手术

 

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15500

85%

87%

70%

15

FJ001

非肌层浸润性膀胱癌

经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)

 

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

16

C15.9

食道癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

17

C34.909

肺癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8000

85%

87%

70%

18

C50.909

乳腺癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5200

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

19

C16.913

胃癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

20

JZ001

结直肠癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5200

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

21

C56.X11

卵巢癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

22

C53.904

宫颈癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

23

C67.903

膀胱癌

晚期姑息化疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

24

H04.401

慢性泪囊炎

眼科手术治疗

 

三级

3200

80%

82%

60%

二级

3000

85%

87%

70%

25

M87.951

股骨头坏死

人工关节置换术

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

26

C11.903

鼻咽癌

根治性放疗(精确)

 

三级

28000

80%

82%

60%

二级

26000

85%

87%

70%

27

N001

脑癌

根治性放疗(精确)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

28

C15.902

食管癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

29

C34.909

肺癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

30

20141

肠癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

31

C53.904

宫颈癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

29000

80%

82%

60%

二级

27000

85%

87%

70%

32

B08.401

手足口病

儿科综合治疗≥5天

 

三级

2500

80%

82%

60%

二级

2300

85%

87%

70%

33

B02.900

带状疱疹

内科综合治疗≥5天

 

三级

3800

80%

82%

60%

二级

3600

85%

87%

70%

34

M10.991

痛风

内科综合治疗≥5天

 

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

35

I25.101

冠心病

内科常规非侵入性综合治疗≥5天

不含冠脉造影费用

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

36

I67.104

颅内动脉瘤

开颅动脉瘤夹闭术

 

三级

80000

80%

82%

60%

二级

70000

85%

87%

70%

37

I20.902

心绞痛

介入手术

1个支架

三级

45000

80%

82%

60%

二级

43000

85%

87%

70%

38

I20.900

心绞痛

介入手术

2-3个支架

三级

58000

80%

82%

60%

二级

55000

85%

87%

70%

39

C83.303

弥漫大B细胞淋巴瘤

内科综合治疗(首发首诊)

联合化疗(使用单抗)。入院年龄>14岁

三级

30000

80%

82%

60%

二级

29000

85%

87%

70%

40

IVB001.0001

弥漫大B细胞淋巴瘤

内科综合治疗(复发难治)

联合化疗(使用单抗)。包含首次诊断费用。入院年龄>14岁

三级

40000

80%

82%

60%

二级

39000

85%

87%

70%

41

C92.000

急性髓系白血病(M0-M7)

首次诱导治疗和巩固治疗(国产伊达比星)

 

三级

90000

80%

82%

60%

二级

85000

85%

87%

70%

42

C92.4

急性早幼粒细胞白血病

三氧化二砷维持治疗

 

三级

19000

80%

82%

60%

二级

18000

85%

87%

70%

43

N13.503

输尿管狭窄

外科手术治疗

 

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8300

85%

87%

70%

44

G001

冠心病合并慢性心衰等合并症

急性期内科非侵入性保守治疗

住院日≥12天不含冠脉造影

三级

10000

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

45

K92.208

消化道出血

内科保守治疗,不含输血

住院日≥6天

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

46

K92.951

功能性胃肠病

内科综合治疗

≥5天,指神经性厌食,肠易激综合症,功能性呕吐、便秘、消化不良。

三级

4700

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

47

K20.901

泌尿系结石

非外科手术治疗

住院日≥5天

三级

3600

80%

82%

60%

二级

3500

85%

87%

70%

48

J32.453

副鼻窦炎

手术治疗

住院日≥5天

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7200

85%

87%

70%

49

J32.453

副鼻窦炎

非手术综合治疗

住院日≥5天

三级

4200

80%

82%

60%

二级

4000

85%

87%

70%

50

M71.201

腘窝囊肿

手术治疗

住院日≥4天

三级

4000

80%

82%

60%

二级

3800

85%

87%

70%

51

J18.900

肺炎

儿内科综合治疗

包括各种病原体(细菌、真菌、支原体、衣原体等)引起的肺炎,患者年龄≤14岁,住院日≥5 天

三级

3000

80%

82%

60%

二级

2700

85%

87%

70%

52

F001

肺炎

内科综合治疗

包括各种病原体(细菌、真菌、支原体、衣原体等)引起的肺炎,患者年龄>14岁,住院日≥5 天

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

53

J44.901

慢性阻塞性肺疾病

内科综合治疗

含必要时气管插管和机械通气费用,住院日≥5 天

三级

8200

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

54

J45.903

支气管哮喘

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

55

J47.X01

支气管扩张症

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

56

I10.X11

原发性高血压

内科综合治疗

并发症住院,住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4300

85%

87%

70%

57

I23.651

急性心肌梗死

内科综合治疗

心肌梗死发作当次住院,不包括介入治疗方法,住院日≥5 天

三级

8000

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

58

K27.751

胃十二指肠溃疡

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

59

K74.151

肝硬化

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

8000

80%

82%

60%

二级

7600

85%

87%

70%

60

D69.004

过敏性紫癜

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

3400

80%

82%

60%

二级

3300

85%

87%

70%

61

D69.303

特发性血小板减少性紫癜

儿内科综合治疗

患者年龄≤14岁,住院日≥5 天

三级

5300

80%

82%

60%

二级

4900

85%

87%

70%

62

D69.300

特发性血小板减少性紫癜

内科综合治疗

患者年龄>14岁,住院日≥5 天

三级

6600

80%

82%

60%

二级

6300

85%

87%

70%

63

E05.002

弥漫性毒性甲状腺肿(Grave病)

内科综合治疗

并发症住院,住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4600

85%

87%

70%

64

909.001

I型/Ⅱ型糖尿病

内科综合治疗

并发症住院,住院日≥5 天

三级

6800

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

65

N12.X03

肾盂肾炎

内科综合治疗

含急、慢性,住院日≥5 天

三级

5300

80%

82%

60%

二级

4900

85%

87%

70%

66

N04.903

肾病综合征

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

67

I61.902

脑出血(急性期)

内科综合治疗

指原发性非外伤脑实质出血,不含恢复期住院,不含蛛网膜下腔出血。住院日≥5 天

三级

10800

80%

82%

60%

二级

10500

85%

87%

70%

68

F01.1511

脑梗死(急性期)

内科综合治疗

含脑血栓、脑梗塞及腔隙性脑梗死,脑梗死发作当次住院。不含恢复期住院,不包括介入治疗方法。住院日≥5天

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

69

I50.905

慢性心衰

内科综合治疗

首次强心甙类药物治疗,住院日≥5天

三级

5200

80%

82%

60%

二级

4900

85%

87%

70%

70

K37.X01

阑尾炎

外科手术治疗

阑尾切除术

三级

6300

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

71

K35.900

阑尾炎

腹腔镜阑尾切除术

三级

7800

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

72

D001

胆囊炎/胆囊结石

外科手术治疗

经腹手术

三级

7600

80%

82%

60%

二级

7400

85%

87%

70%

73

 D002

胆囊炎/胆囊结石

经腹腔镜手术

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8700

85%

87%

70%

74

K80.502

胆管结石

外科手术治疗

含肝内、肝外胆管内结石

三级

17000

80%

82%

60%

二级

15800

85%

87%

70%

75

N20.101

输尿管结石

外科手术治疗

 

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8500

85%

87%

70%

76

N20.051

肾结石

外科手术治疗

包括肾结石、肾盂结石,不包括膀胱结石

三级

11800

80%

82%

60%

二级

11300

85%

87%

70%

77

N20.002

肾结石

经输尿管软镜

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

78

021

前列腺增生

外科手术治疗

 

三级

10300

80%

82%

60%

二级

9800

85%

87%

70%

79

D30.301

膀胱良性肿瘤

外科手术治疗

 

三级

8300

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

80

C61.X03

前列腺癌

外科手术治疗

 

三级

13600

80%

82%

60%

二级

12600

85%

87%

70%

81

C64.X06

肾癌

外科手术治疗

 

三级

15000

80%

82%

60%

二级

13500

85%

87%

70%

82

  I86.101

精索静脉曲张

外科手术治疗

单侧

三级

4000

80%

82%

60%

二级

3800

85%

87%

70%

83

637

精索静脉曲张

双侧

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

84

I83.900

下肢静脉曲张

外科手术治疗

单侧

三级

5400

80%

82%

60%

二级

5100

85%

87%

70%

85

I83.951

下肢静脉曲张

双侧

三级

6000

80%

82%

60%

二级

5800

85%

87%

70%

86

K40.902

腹股沟疝

外科手术治疗

单侧,含补片费用

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6200

85%

87%

70%

87

K40.251

腹股沟疝

双侧,含补片费用

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7200

85%

87%

70%

88

 K40.902

腹股沟疝

腹腔镜手术治疗

单侧,含补片费用

三级

7300

80%

82%

60%

二级

6800

85%

87%

70%

89

K40.251

腹股沟疝

双侧,含补片费用

三级

8300

80%

82%

60%

二级

7800

85%

87%

70%

90

N61.X01

急性乳腺炎

外科手术治疗

 

三级

3700

80%

82%

60%

二级

3300

85%

87%

70%

91

D34.X02

甲状腺良性包块

外科手术治疗

包括结节性甲状腺肿(年龄 ≤ 70 岁)及甲状腺良性肿瘤,含单双侧

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8200

85%

87%

70%

92

D24.X00

乳腺良性肿瘤

外科手术治疗

含单双侧

三级

4600

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

93

 D27.X01

卵巢良性肿瘤

外科手术治疗(单侧、双侧)

经腹手术

三级

6800

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

94

L001

卵巢良性肿瘤

腔镜手术

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8000

85%

87%

70%

95

C56.X01

卵巢恶性肿瘤

外科手术治疗

含单双侧

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

96

D25.900

子宫平滑肌瘤

经腹、经阴道子宫切除术

 

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8200

85%

87%

70%

97

334

子宫平滑肌瘤

腔镜子宫切除术

 

三级

10000

80%

82%

60%

二级

9200

85%

87%

70%

98

N85.856

子宫腺肌病

经腹子宫切除术

 

三级

8500

80%

82%

60%

二级

7800

85%

87%

70%

99

1021

子宫腺肌病

腔镜子宫切除术

 

三级

10000

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

100

H33.002

单纯性孔源性视网膜脱离

外科手术治疗(外路)

外路是指巩膜扣带术等

三级

4000

80%

82%

60%

二级

3500

85%

87%

70%

101

644

单纯性孔源性视网膜脱离

外科手术治疗(内路)

内路是指玻璃体视网膜联合术等

三级

9800

80%

82%

60%

二级

8800

85%

87%

70%

102

H26.901

白内障

外科手术治疗 

含人工晶体费用

三级

4500

80%

82%

60%

二级

4300

85%

87%

70%

103

H40.203

原发性急性闭角型青光眼

外科手术治疗

 

三级

4500

80%

82%

60%

二级

4300

85%

87%

70%

104

J38.102

声带息肉

外科手术治疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4800

85%

87%

70%

105

H66.301

慢性化脓性中耳炎

外科手术治疗

含植入耗材费用

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8200

85%

87%

70%

106

J35.001

慢性扁桃体炎

外科手术治疗

 

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

107

J34.201

鼻中隔偏曲

外科手术治疗

 

三级

5300

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

108

D11.003

腮腺多形性腺瘤

外科手术治疗

 

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7000

85%

87%

70%

109

I84.901

外科手术治疗

含内痔、外痔、混合痔(含吻合器)

三级

6000

80%

82%

60%

二级

5800

85%

87%

70%

110

I84.900

PPH手术治疗

含吻合器

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7000

85%

87%

70%

111

C50.909

乳腺癌

外科手术治疗

 

三级

12000

80%

82%

60%

二级

11000

85%

87%

70%

112

C15.9

食道癌

外科手术治疗

 

三级

33500

80%

82%

60%

二级

32500

85%

87%

70%

113

C34.909

肺癌

外科手术治疗

 

三级

30000

80%

82%

60%

二级

28000

85%

87%

70%

114

111222

胃癌

外科手术治疗

根治性近段远段胃大部切除术

三级

32000

80%

82%

60%

二级

29000

85%

87%

70%

115

C16.913

胃癌

根治性胃全切除术 

三级

36000

80%

82%

60%

二级

33000

85%

87%

70%

116

C18.9

结肠癌

外科手术治疗

 

三级

30000

80%

82%

60%

二级

27000

85%

87%

70%

117

C20.X07

直肠癌

外科手术治疗

 

三级

30000

80%

82%

60%

二级

27000

85%

87%

70%

118

C53.904

宫颈癌

经腹广泛性子宫切除术

 

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

119

1009

宫颈癌

经腹腔镜广泛性子宫切除术

 

三级

18000

80%

82%

60%

二级

17000

85%

87%

70%

120

Q36.951

唇裂(≤6岁)

外科手术治疗

限首次整复手术治疗,含单双侧。二期矫形手术不予报销。

三级

4700

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

121

Q35.901

腭裂(≤6岁)

外科手术治疗

限首次整复手术治疗,含完全、不完全。二期矫形手术不予报销。

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6300

85%

87%

70%

122

F001

腰椎间盘突出

髓核摘除+内固定(单节)

不含单纯的髓核摘除术

三级

27000

80%

82%

60%

二级

26000

85%

87%

70%

123

F002

腰椎间盘突出

髓核摘除+内固定(≥2节)

三级

34000

80%

82%

60%

二级

32000

85%

87%

70%

124

N13.302

连接部梗阻性肾积水

外科手术治疗

 

三级

8700

80%

82%

60%

二级

8500

85%

87%

70%

125

Q53.903

隐睾或睾丸下降不全

外科手术治疗

 

三级

4200

80%

82%

60%

二级

4000

85%

87%

70%

126

Q54.900

尿道下裂

外科手术治疗

 

三级

7700

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

127

445587

肾囊肿

外科手术治疗

 

三级

9500

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

128

000 .101

输卵管妊娠

经腹手术

 

三级

5200

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

129

 000 .100

输卵管妊娠

经腹腔镜手术

 

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

130

ST001

ST段抬高性心肌梗塞

冠状动脉支架植入术

1个支架

三级

45000

80%

82%

60%

二级

43000

85%

87%

70%

131

ST002

ST段抬高性心肌梗塞

2-3个支架

三级

58000

80%

82%

60%

二级

56000

85%

87%

70%

132

I47.108

室上性心动过速

射频消融治疗

 

三级

30500

80%

82%

60%

二级

30000

85%

87%

70%

133

I48

心房颤动

射频消融治疗

 

三级

30500

80%

82%

60%

二级

30000

85%

87%

70%

134

 BG001

病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞

起搏器植入

永久性单腔

三级

30000

80%

82%

60%

二级

28000

85%

87%

70%

135

 BG002

病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞

永久性双腔

三级

50000

80%

82%

60%

二级

48000

85%

87%

70%

136

N84.001

子宫内膜息肉

经宫腔镜手术

 

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

备注:本表中所有病种不含输血费用。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书

甲       方:

乙方(患者):姓名                            ,性别                        ,

身份证号码:                                                  

 

一、根据《宣城市基本医疗保险按病种收付费实施方案》等有关文件规定,为规范医疗服务行为,经甲乙双方同意,签订本告知书。

二、甲方初步诊断乙方患有                                                 疾病,该疾病属于      □职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险按病种收付费实施范围,其主要治疗方法为                                                                               

三、乙方同意实行按病种收付费。在本次住院过程中,乙方按照病种收付费标准范围内实际发生费用的个人自付比例结算自付费用,其余费用由医保经办机构按照有关规定与协议医疗机构之间结算(意外伤害病例需患者缴纳全部治疗费用,待医保经办机构调查核实后,符合条件的,纳入按病种收付费补偿)。乙方同意在治疗结束后按甲方要求的时间出院,否则甲方有权终止收付费方式协议。

四、本告知书为收付费方式协议,双方在发生医疗纠纷时,与本告知书无关。

五、其他约定:                                                                                          

六、本告知书一式三份,甲、乙双方及医保经办机构各执一份,以资信守。

主治医师签字:                     科主任签字:

 

患者或家属签字:

                                            年      月     日

各县、市、区人力资源社会保障局、物价局、卫生计生委,各协议医疗机构:

    为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(皖政〔2015〕16号)和省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)等文件要求,更好地保障职工和城镇居民基本医疗保险参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用,加快推进以按病种收付费为主的基本医疗保险支付方式改革,结合我市实际,制定本方案。

    第一条  实施范围:本市行政区域内三级、二级、一级协议医疗机构。

    第二条  按病种收付费范围及定额标准(附件1)。各县(市、区)根据当地基本医疗保险基金收支情况和协议医疗机构医疗服务能力,可适当调整当地二级协议医疗机构按病种收付费定额标准,制定一级协议医疗机构按病种收付费定额标准,并报市人力资源社会保障局、市物价局备案。

    第三条  基本医疗保险基金对按病种收付费实行定额支付,支付费用纳入对协议医疗机构的总额预付范围。按病种收付费病例实际发生住院费用超出病种定额标准的,超出部分由协议医疗机构承担;按病种收付费病例实际发生住院费用低于病种定额标准的,医保基金按定额标准支付。

    第四条  按病种收付费病例未执行完临床路径,且实际发生住院费用少于该病种定额标准的1/2,按普通住院结算。

    第五条  对当次住院费用达到定额二倍以上(不含二倍)的病例,其超过定额二倍以上部分的费用,医保基金可按50%追补给协议医疗机构。协议医疗机构年度内上报的追补病例须控制在年度收治按病种收付费病例总数的5%以内。

    第六条  参保人办理入院手续时先按协议医疗机构规定预交部分住院费用,出院时在按病种收付费标准范围内根据实际住院费用按规定的自付比例即时结算;参保人实际发生住院费用超出按病种收付费标准以上的部分,超出部分由协议医疗机构承担,个人不承担。

    第七条  职工基本医疗保险个人自付比例为:在职参保人员在三级医院个人自付20%,二级医院个人自付15%,一级医院个人自付10%,退休人员个人自付比例在上述个人自付比例的基础上分别下降2%。

    第八条  城镇居民基本医疗保险个人自付比例为:在三级医院个人自付40%,二级医院个人自付30%,一级医院个人自付20%。

    第九条  按照医保支付管理流程,先由协议医疗机构为参保人垫付医保补偿款,再由医保经办机构定期审核后支付给协议医疗机构。

    第十条  按病种收付费不设置起付标准、分段比例个人自付及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的个人先自付费用。

    第十一条  确保参保人对按病种收付费的知情权。协议医疗机构应将实行按病种收付费的疾病名称、收付费标准等进行公示,并做好宣传解释工作。

    第十二条  参保人接受按病种收付费住院治疗时,协议医疗机构应规范医疗诊疗行为,提高医疗质量,确保治疗效果。协议医疗机构要严格审查与确认患者参保身份及是否符合按病种收付费,对不符合按病种收付费患者要做好政策解释工作;对经过确诊符合按病种收付费患者,要及时与患者签订《基本医疗保险按病种收付费告知书》(附件2)。

    第十三条  对在诊疗过程中确需退出按病种收付费的病例,须由协议医疗机构医保部门组织院内专家组审核,专家组签署意见后,报医保经办机构备案,并及时告知患者,做好政策解释工作。三级、二级、一级协议医疗机构年度内退出按病种收付费的病例数须控制在该协议医疗机构收治的按病种收付费病例总数的12%、8%、5%以内。

    第十四条  协议医疗机构凡有下列情形之一的,医保经办机构全额拒付协议医疗机构垫付的补偿款。情节严重的,取消协议医疗机构资格:

    1.协议医疗机构因实行按病种收付费而推诿、拒收患者;

    2.以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由,对符合按病种收付费的患者不执行按病种收付费结算政策;

    3.无故缩短患者住院时间,减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容,损害患者利益;

    4.串换诊断或分解住院、分解医药费用等方式,套取和骗取医保基金,损害患者利益;

    5.将定额范围内的医疗费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院外检查等方式转嫁给患者,增加患者负担。

    第十五条  同一参保人在15天内,以同一诊断二次住院,且首次住院的协议医疗机构未执行完临床路径、减少临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容,参保人二次住院的医保统筹基金支出费用由首次接诊住院的协议医疗机构承担。

    第十六条  协议医疗机构年度内符合按病种收付费的外转参保人员不得超过年度收治按病种收付费参保人员总数的15%(不含癌症单病种),超出病例的医保基金定额费用由医保经办机构全额扣除。

    第十七条  原市物价局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局《关于在宣城市人民医院按病种收费试点工作的通知》(宣价服〔2017〕9号)废止。

    第十八条  本方案自2018年1月1日起实施,由市人力资源和社会保障局会同市物价局、市卫生和计划生育委员会负责解释。

 

附件:1.职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费定额标准

      2.职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书

 

 

宣城市人力资源和社会保障局              宣城市物价局

 

 

宣城市卫生和计划生育委员会

 

 

2017年12月13日

 

 

 

 

 

抄送:省人力资源和社会保障厅。

宣城市人力资源和社会保障局               2017年12月13日印发

              

 

附件1:

职工、城镇居民基本医疗保险按病种付费定额标准

序号

疾病编码

疾病名称

主要诊疗技术

按病种付费范围说明

医疗机构级别

定额标准(元)

基金支付比例                 (按定额标准)

职工医保

居民医保

在职

退休

1

P55.101

新生儿ABO血型不合溶血病

儿科综合治疗

入院年龄≤28天,含换血治疗费用,住院日≥5天

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

2

P59.901

新生儿高胆红素血症

儿科综合治疗

入院年龄≤28天,住院日≥5天

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

3

N04.903

肾病综合征

儿科综合治疗

入院年龄≤14岁,住院日≥5天

三级

3000

80%

82%

60%

二级

2600

85%

87%

70%

4

J93.101

自发原发性气胸

内科综合治疗

住院日≥5天

三级

4300

80%

82%

60%

二级

4200

85%

87%

70%

5

A16.500

结核性胸膜炎

内科综合治疗

含结核性胸腔积液,住院日≥5天

三级

6300

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

6

N93.8

功能(障碍)性子宫出血

妇科综合治疗

住院日≥5天,住院日≥5天

三级

4300

80%

82%

60%

二级

4100

85%

87%

70%

7

K80.504

胆总管结石

经内镜逆行性胆管取石术(ERCP)

 

三级

20000

80%

82%

60%

二级

17000

85%

87%

70%

8

H1.1001

翼状胬肉

眼科手术治疗

单眼,含角膜干细胞移植费用

三级

2800

80%

82%

60%

二级

2600

85%

87%

70%

9

H11.0

翼状胬肉

眼科手术治疗

双眼,含角膜干细胞移植费用

三级

3400

80%

82%

60%

二级

3300

85%

87%

70%

10

M51.2

腰椎间盘突出症

经后路单纯腰椎间盘髓核摘除术

 

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8500

85%

87%

70%

11

356

腰椎间盘突出症

经椎间孔镜髓核摘除

 

三级

21000

80%

82%

60%

二级

20000

85%

87%

70%

12

N21.001

膀胱结石

外科手术治疗

包含腔镜碎石术。如当次住院同时手术治疗膀胱结石及前列腺增生的患者,执行前列腺增生定额标准

三级

9500

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

13

C54.102

子宫内膜癌

外科手术治疗

 

三级

14500

80%

82%

60%

二级

14000

85%

87%

70%

14

C54.1

子宫内膜癌

腹腔镜手术

 

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15500

85%

87%

70%

15

FJ001

非肌层浸润性膀胱癌

经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)

 

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

16

C15.9

食道癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

17

C34.909

肺癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8000

85%

87%

70%

18

C50.909

乳腺癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5200

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

19

C16.913

胃癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

20

JZ001

结直肠癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

不含靶向治疗

三级

5200

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

21

C56.X11

卵巢癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

22

C53.904

宫颈癌

术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

23

C67.903

膀胱癌

晚期姑息化疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

24

H04.401

慢性泪囊炎

眼科手术治疗

 

三级

3200

80%

82%

60%

二级

3000

85%

87%

70%

25

M87.951

股骨头坏死

人工关节置换术

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

26

C11.903

鼻咽癌

根治性放疗(精确)

 

三级

28000

80%

82%

60%

二级

26000

85%

87%

70%

27

N001

脑癌

根治性放疗(精确)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

28

C15.902

食管癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

29

C34.909

肺癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

30

20141

肠癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

27000

80%

82%

60%

二级

25000

85%

87%

70%

31

C53.904

宫颈癌

根治性放疗(未手术或术后复发精确放疗)

 

三级

29000

80%

82%

60%

二级

27000

85%

87%

70%

32

B08.401

手足口病

儿科综合治疗≥5天

 

三级

2500

80%

82%

60%

二级

2300

85%

87%

70%

33

B02.900

带状疱疹

内科综合治疗≥5天

 

三级

3800

80%

82%

60%

二级

3600

85%

87%

70%

34

M10.991

痛风

内科综合治疗≥5天

 

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

35

I25.101

冠心病

内科常规非侵入性综合治疗≥5天

不含冠脉造影费用

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

36

I67.104

颅内动脉瘤

开颅动脉瘤夹闭术

 

三级

80000

80%

82%

60%

二级

70000

85%

87%

70%

37

I20.902

心绞痛

介入手术

1个支架

三级

45000

80%

82%

60%

二级

43000

85%

87%

70%

38

I20.900

心绞痛

介入手术

2-3个支架

三级

58000

80%

82%

60%

二级

55000

85%

87%

70%

39

C83.303

弥漫大B细胞淋巴瘤

内科综合治疗(首发首诊)

联合化疗(使用单抗)。入院年龄>14岁

三级

30000

80%

82%

60%

二级

29000

85%

87%

70%

40

IVB001.0001

弥漫大B细胞淋巴瘤

内科综合治疗(复发难治)

联合化疗(使用单抗)。包含首次诊断费用。入院年龄>14岁

三级

40000

80%

82%

60%

二级

39000

85%

87%

70%

41

C92.000

急性髓系白血病(M0-M7)

首次诱导治疗和巩固治疗(国产伊达比星)

 

三级

90000

80%

82%

60%

二级

85000

85%

87%

70%

42

C92.4

急性早幼粒细胞白血病

三氧化二砷维持治疗

 

三级

19000

80%

82%

60%

二级

18000

85%

87%

70%

43

N13.503

输尿管狭窄

外科手术治疗

 

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8300

85%

87%

70%

44

G001

冠心病合并慢性心衰等合并症

急性期内科非侵入性保守治疗

住院日≥12天不含冠脉造影

三级

10000

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

45

K92.208

消化道出血

内科保守治疗,不含输血

住院日≥6天

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

46

K92.951

功能性胃肠病

内科综合治疗

≥5天,指神经性厌食,肠易激综合症,功能性呕吐、便秘、消化不良。

三级

4700

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

47

K20.901

泌尿系结石

非外科手术治疗

住院日≥5天

三级

3600

80%

82%

60%

二级

3500

85%

87%

70%

48

J32.453

副鼻窦炎

手术治疗

住院日≥5天

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7200

85%

87%

70%

49

J32.453

副鼻窦炎

非手术综合治疗

住院日≥5天

三级

4200

80%

82%

60%

二级

4000

85%

87%

70%

50

M71.201

腘窝囊肿

手术治疗

住院日≥4天

三级

4000

80%

82%

60%

二级

3800

85%

87%

70%

51

J18.900

肺炎

儿内科综合治疗

包括各种病原体(细菌、真菌、支原体、衣原体等)引起的肺炎,患者年龄≤14岁,住院日≥5 天

三级

3000

80%

82%

60%

二级

2700

85%

87%

70%

52

F001

肺炎

内科综合治疗

包括各种病原体(细菌、真菌、支原体、衣原体等)引起的肺炎,患者年龄>14岁,住院日≥5 天

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

53

J44.901

慢性阻塞性肺疾病

内科综合治疗

含必要时气管插管和机械通气费用,住院日≥5 天

三级

8200

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

54

J45.903

支气管哮喘

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

55

J47.X01

支气管扩张症

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4700

85%

87%

70%

56

I10.X11

原发性高血压

内科综合治疗

并发症住院,住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4300

85%

87%

70%

57

I23.651

急性心肌梗死

内科综合治疗

心肌梗死发作当次住院,不包括介入治疗方法,住院日≥5 天

三级

8000

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

58

K27.751

胃十二指肠溃疡

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

59

K74.151

肝硬化

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

8000

80%

82%

60%

二级

7600

85%

87%

70%

60

D69.004

过敏性紫癜

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

3400

80%

82%

60%

二级

3300

85%

87%

70%

61

D69.303

特发性血小板减少性紫癜

儿内科综合治疗

患者年龄≤14岁,住院日≥5 天

三级

5300

80%

82%

60%

二级

4900

85%

87%

70%

62

D69.300

特发性血小板减少性紫癜

内科综合治疗

患者年龄>14岁,住院日≥5 天

三级

6600

80%

82%

60%

二级

6300

85%

87%

70%

63

E05.002

弥漫性毒性甲状腺肿(Grave病)

内科综合治疗

并发症住院,住院日≥5 天

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4600

85%

87%

70%

64

909.001

I型/Ⅱ型糖尿病

内科综合治疗

并发症住院,住院日≥5 天

三级

6800

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

65

N12.X03

肾盂肾炎

内科综合治疗

含急、慢性,住院日≥5 天

三级

5300

80%

82%

60%

二级

4900

85%

87%

70%

66

N04.903

肾病综合征

内科综合治疗

住院日≥5 天

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

67

I61.902

脑出血(急性期)

内科综合治疗

指原发性非外伤脑实质出血,不含恢复期住院,不含蛛网膜下腔出血。住院日≥5 天

三级

10800

80%

82%

60%

二级

10500

85%

87%

70%

68

F01.1511

脑梗死(急性期)

内科综合治疗

含脑血栓、脑梗塞及腔隙性脑梗死,脑梗死发作当次住院。不含恢复期住院,不包括介入治疗方法。住院日≥5天

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

69

I50.905

慢性心衰

内科综合治疗

首次强心甙类药物治疗,住院日≥5天

三级

5200

80%

82%

60%

二级

4900

85%

87%

70%

70

K37.X01

阑尾炎

外科手术治疗

阑尾切除术

三级

6300

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

71

K35.900

阑尾炎

腹腔镜阑尾切除术

三级

7800

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

72

D001

胆囊炎/胆囊结石

外科手术治疗

经腹手术

三级

7600

80%

82%

60%

二级

7400

85%

87%

70%

73

 D002

胆囊炎/胆囊结石

经腹腔镜手术

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8700

85%

87%

70%

74

K80.502

胆管结石

外科手术治疗

含肝内、肝外胆管内结石

三级

17000

80%

82%

60%

二级

15800

85%

87%

70%

75

N20.101

输尿管结石

外科手术治疗

 

三级

9000

80%

82%

60%

二级

8500

85%

87%

70%

76

N20.051

肾结石

外科手术治疗

包括肾结石、肾盂结石,不包括膀胱结石

三级

11800

80%

82%

60%

二级

11300

85%

87%

70%

77

N20.002

肾结石

经输尿管软镜

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

78

021

前列腺增生

外科手术治疗

 

三级

10300

80%

82%

60%

二级

9800

85%

87%

70%

79

D30.301

膀胱良性肿瘤

外科手术治疗

 

三级

8300

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

80

C61.X03

前列腺癌

外科手术治疗

 

三级

13600

80%

82%

60%

二级

12600

85%

87%

70%

81

C64.X06

肾癌

外科手术治疗

 

三级

15000

80%

82%

60%

二级

13500

85%

87%

70%

82

  I86.101

精索静脉曲张

外科手术治疗

单侧

三级

4000

80%

82%

60%

二级

3800

85%

87%

70%

83

637

精索静脉曲张

双侧

三级

4800

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

84

I83.900

下肢静脉曲张

外科手术治疗

单侧

三级

5400

80%

82%

60%

二级

5100

85%

87%

70%

85

I83.951

下肢静脉曲张

双侧

三级

6000

80%

82%

60%

二级

5800

85%

87%

70%

86

K40.902

腹股沟疝

外科手术治疗

单侧,含补片费用

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6200

85%

87%

70%

87

K40.251

腹股沟疝

双侧,含补片费用

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7200

85%

87%

70%

88

 K40.902

腹股沟疝

腹腔镜手术治疗

单侧,含补片费用

三级

7300

80%

82%

60%

二级

6800

85%

87%

70%

89

K40.251

腹股沟疝

双侧,含补片费用

三级

8300

80%

82%

60%

二级

7800

85%

87%

70%

90

N61.X01

急性乳腺炎

外科手术治疗

 

三级

3700

80%

82%

60%

二级

3300

85%

87%

70%

91

D34.X02

甲状腺良性包块

外科手术治疗

包括结节性甲状腺肿(年龄 ≤ 70 岁)及甲状腺良性肿瘤,含单双侧

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8200

85%

87%

70%

92

D24.X00

乳腺良性肿瘤

外科手术治疗

含单双侧

三级

4600

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

93

 D27.X01

卵巢良性肿瘤

外科手术治疗(单侧、双侧)

经腹手术

三级

6800

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

94

L001

卵巢良性肿瘤

腔镜手术

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8000

85%

87%

70%

95

C56.X01

卵巢恶性肿瘤

外科手术治疗

含单双侧

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

96

D25.900

子宫平滑肌瘤

经腹、经阴道子宫切除术

 

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8200

85%

87%

70%

97

334

子宫平滑肌瘤

腔镜子宫切除术

 

三级

10000

80%

82%

60%

二级

9200

85%

87%

70%

98

N85.856

子宫腺肌病

经腹子宫切除术

 

三级

8500

80%

82%

60%

二级

7800

85%

87%

70%

99

1021

子宫腺肌病

腔镜子宫切除术

 

三级

10000

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

100

H33.002

单纯性孔源性视网膜脱离

外科手术治疗(外路)

外路是指巩膜扣带术等

三级

4000

80%

82%

60%

二级

3500

85%

87%

70%

101

644

单纯性孔源性视网膜脱离

外科手术治疗(内路)

内路是指玻璃体视网膜联合术等

三级

9800

80%

82%

60%

二级

8800

85%

87%

70%

102

H26.901

白内障

外科手术治疗 

含人工晶体费用

三级

4500

80%

82%

60%

二级

4300

85%

87%

70%

103

H40.203

原发性急性闭角型青光眼

外科手术治疗

 

三级

4500

80%

82%

60%

二级

4300

85%

87%

70%

104

J38.102

声带息肉

外科手术治疗

 

三级

5000

80%

82%

60%

二级

4800

85%

87%

70%

105

H66.301

慢性化脓性中耳炎

外科手术治疗

含植入耗材费用

三级

8500

80%

82%

60%

二级

8200

85%

87%

70%

106

J35.001

慢性扁桃体炎

外科手术治疗

 

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6000

85%

87%

70%

107

J34.201

鼻中隔偏曲

外科手术治疗

 

三级

5300

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

108

D11.003

腮腺多形性腺瘤

外科手术治疗

 

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7000

85%

87%

70%

109

I84.901

外科手术治疗

含内痔、外痔、混合痔(含吻合器)

三级

6000

80%

82%

60%

二级

5800

85%

87%

70%

110

I84.900

PPH手术治疗

含吻合器

三级

7500

80%

82%

60%

二级

7000

85%

87%

70%

111

C50.909

乳腺癌

外科手术治疗

 

三级

12000

80%

82%

60%

二级

11000

85%

87%

70%

112

C15.9

食道癌

外科手术治疗

 

三级

33500

80%

82%

60%

二级

32500

85%

87%

70%

113

C34.909

肺癌

外科手术治疗

 

三级

30000

80%

82%

60%

二级

28000

85%

87%

70%

114

111222

胃癌

外科手术治疗

根治性近段远段胃大部切除术

三级

32000

80%

82%

60%

二级

29000

85%

87%

70%

115

C16.913

胃癌

根治性胃全切除术 

三级

36000

80%

82%

60%

二级

33000

85%

87%

70%

116

C18.9

结肠癌

外科手术治疗

 

三级

30000

80%

82%

60%

二级

27000

85%

87%

70%

117

C20.X07

直肠癌

外科手术治疗

 

三级

30000

80%

82%

60%

二级

27000

85%

87%

70%

118

C53.904

宫颈癌

经腹广泛性子宫切除术

 

三级

16000

80%

82%

60%

二级

15000

85%

87%

70%

119

1009

宫颈癌

经腹腔镜广泛性子宫切除术

 

三级

18000

80%

82%

60%

二级

17000

85%

87%

70%

120

Q36.951

唇裂(≤6岁)

外科手术治疗

限首次整复手术治疗,含单双侧。二期矫形手术不予报销。

三级

4700

80%

82%

60%

二级

4500

85%

87%

70%

121

Q35.901

腭裂(≤6岁)

外科手术治疗

限首次整复手术治疗,含完全、不完全。二期矫形手术不予报销。

三级

6500

80%

82%

60%

二级

6300

85%

87%

70%

122

F001

腰椎间盘突出

髓核摘除+内固定(单节)

不含单纯的髓核摘除术

三级

27000

80%

82%

60%

二级

26000

85%

87%

70%

123

F002

腰椎间盘突出

髓核摘除+内固定(≥2节)

三级

34000

80%

82%

60%

二级

32000

85%

87%

70%

124

N13.302

连接部梗阻性肾积水

外科手术治疗

 

三级

8700

80%

82%

60%

二级

8500

85%

87%

70%

125

Q53.903

隐睾或睾丸下降不全

外科手术治疗

 

三级

4200

80%

82%

60%

二级

4000

85%

87%

70%

126

Q54.900

尿道下裂

外科手术治疗

 

三级

7700

80%

82%

60%

二级

7500

85%

87%

70%

127

445587

肾囊肿

外科手术治疗

 

三级

9500

80%

82%

60%

二级

9000

85%

87%

70%

128

000 .101

输卵管妊娠

经腹手术

 

三级

5200

80%

82%

60%

二级

5000

85%

87%

70%

129

 000 .100

输卵管妊娠

经腹腔镜手术

 

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

130

ST001

ST段抬高性心肌梗塞

冠状动脉支架植入术

1个支架

三级

45000

80%

82%

60%

二级

43000

85%

87%

70%

131

ST002

ST段抬高性心肌梗塞

2-3个支架

三级

58000

80%

82%

60%

二级

56000

85%

87%

70%

132

I47.108

室上性心动过速

射频消融治疗

 

三级

30500

80%

82%

60%

二级

30000

85%

87%

70%

133

I48

心房颤动

射频消融治疗

 

三级

30500

80%

82%

60%

二级

30000

85%

87%

70%

134

 BG001

病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞

起搏器植入

永久性单腔

三级

30000

80%

82%

60%

二级

28000

85%

87%

70%

135

 BG002

病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞

永久性双腔

三级

50000

80%

82%

60%

二级

48000

85%

87%

70%

136

N84.001

子宫内膜息肉

经宫腔镜手术

 

三级

7000

80%

82%

60%

二级

6500

85%

87%

70%

备注:本表中所有病种不含输血费用。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书

甲       方:

乙方(患者):姓名                            ,性别                        ,

身份证号码:                                                  

 

一、根据《宣城市基本医疗保险按病种收付费实施方案》等有关文件规定,为规范医疗服务行为,经甲乙双方同意,签订本告知书。

二、甲方初步诊断乙方患有                                                 疾病,该疾病属于      □职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险按病种收付费实施范围,其主要治疗方法为                                                                               

三、乙方同意实行按病种收付费。在本次住院过程中,乙方按照病种收付费标准范围内实际发生费用的个人自付比例结算自付费用,其余费用由医保经办机构按照有关规定与协议医疗机构之间结算(意外伤害病例需患者缴纳全部治疗费用,待医保经办机构调查核实后,符合条件的,纳入按病种收付费补偿)。乙方同意在治疗结束后按甲方要求的时间出院,否则甲方有权终止收付费方式协议。

四、本告知书为收付费方式协议,双方在发生医疗纠纷时,与本告知书无关。

五、其他约定:                                                                                          

六、本告知书一式三份,甲、乙双方及医保经办机构各执一份,以资信守。

主治医师签字:                     科主任签字:

 

患者或家属签字:

                                            年      月     日


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