各县、市、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：

经市政府同意，现将《宣城市现代医院管理制度建设实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

 宣城市人民政府办公室

2018年12月20日

宣城市现代医院管理制度建设实施方案

为全面推进我市公立医院综合改革，加快建立现代医院管理制度，更好地满足群众看病就医需求，根据《安徽省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（皖政办〔2018〕9号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持党的领导和新时代卫生与健康工作方针，把人民健康放在优先发展的战略地位，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，切实维护公立医院公益性。坚持政事分开、管办分开，分类指导、创新发展，不断提高医疗服务质量，充分调动医务人员积极性，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康宣城建设奠定坚实基础。

二、基本目标

到2019年，公立医院管理制度和治理体系逐步完善，党的建设切实加强，政府办医责任进一步落实，政事分开、管办分开有序推进。到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，推动医院管理规范化、精细化、科学化。

三、主要任务

（一）完善医院管理制度。

1、制定医院（医联体）章程。各级各类医院应依法依规制定章程且需经职代会审定后实施。要把党建工作要求写入医院章程。公立医院章程要明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求，明确党委研究讨论医院重大问题的机制，明确党组织在医院内部治理结构中的领导地位和作用。制定公立医院章程时,把党的领导融入医院治理各环节，使党建工作要求得到充分体现。章程还应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权力义务等内容。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。

2、健全医院决策机制。公立医院实行医院党委领导下的院长负责制，院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。健全医院党委会议、院长办公会议等议事决策规则，明确各自决策事项和范围。院长办公会议是医院行政、业务议事决策机构，由院长召集并主持。公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题等重要行政、业务工作应当先由院长办公会议讨论通过，再由党委会议研究决定。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理、护理管理、院感管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。

3、健全民主管理制度。依法成立职工代表大会，健全以职工代表大会为基本形式的医院民主管理制度。职工代表大会日常工作由医院工会负责，工会依法组织、代表职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。

4、完善医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量安全管理的第一责任人。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、病历管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强医疗基础质量、环节质量、终末质量控制，健全结构、过程、结果指标监测、评价、反馈、改进机制，加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。

5、完善人力资源管理制度。建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。严格落实编制内外人员享受同等待遇政策。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。根据不同的工作岗位、工作能力、工作业绩拉开分配档次，向关键岗位和优秀人才倾斜，对于能力、水平、贡献均十分突出的技术和管理骨干，可确定较高的内部分配标准。对公立医院选拔确定和引进的特殊高层次人才，可探索实行年薪制和协议工资制。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

6、完善财务资产管理制度。落实财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理制度。建立健全全面预算管理、公立医院所有收支全部纳入部门预算，实现全口径、全过程、全员性统一预算管理。加强成本核算与控制，在实行医疗业务成本核算的基础上，逐步实行公立医院全成本核算，建立健全成本控制考核制度，有效防止资源浪费。三级医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。加强内部审计监督，推动注册会计师审计工作。

7、优化绩效考核制度。医院围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标，并针对医生、护士和管理人员等不同岗位、不同职级的医务人员，确定不同的绩效考核内容和指标体系。将管理、技术和责任要素一并纳入考核指标，既实行定量考核，又兼顾定性考核，根据确定的绩效考核内容和指标体系进行考核，平时考核与年终考核相结合，考核结果面向所有被考核者公开，及时做好反馈沟通工作。考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，根据考核结果予以奖惩、调职调岗、续聘辞聘。严禁给医务人员设定创收指标。

8、完善人才培养培训管理制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、助理全科医生培训、继续医学教育和管理人员培训工作制度。完善中医药师承教育制度，构建中医药人才梯队。加强临床重点专科、学科建设，积极培养医疗专业学科带头人，提升医院核心竞争力。按照公立医院特点，自行设置岗位，实行竞聘上岗、能上能下，激活医院专业技术人员的动力活力。城市医生凡晋升主治医师或者副主任医师职称到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于1年。通过医联体建设、对口支援项目等，积极为基层培养人才。强化全员继续医学教育，着力培育青年医疗骨干人才和实用人才。

9、完善医学科研管理制度。建立健全医学科研项目管理、科研奖励、知识产权保护等制度。加大临床医学研究投入，加大对杰出青年研究人员、优秀医生等青年人才的资助力度。大力开展适宜技术推广普及。三级公立医院应建立临床技术研究应用支持机制，加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合，努力打造临床研究创新团队，加强临床医学研究队伍建设。

10、完善后勤服务管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等制度。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化，引进社会力量参与、承担医院后勤服务工作，提高后勤服务质量和专业化水平。

11、强化医院信息管理制度。按照国家统一标准和规范，切实加强以电子病历和医院管理为核心的医院信息系统建设，实现对规范诊疗、绩效考核、财务运行的动态化管理，实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、区域协同、资源共享，提高医院精细化管理水平。建设面向基层医疗卫生机构的区域检查检验中心和远程会诊系统，开展纵向技术合作，方便群众就医。完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、平时考核、年度考核、项目考核、岗位晋级及违规情况等。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。

12、完善便民服务措施。全市二级以上公立医院要全部参与医疗联合体、医疗共同体建设并发挥引领作用，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力。进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检查检验结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。开展优质护理服务，加强社工、志愿者服务。提高医患沟通能力，保障患者知情权，畅通投诉渠道，健全投诉受理制度。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（二）建立健全医院治理体系。

13、加强政府对公立医院的举办职能。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，统筹履行政府办医职责。市、县（市、区）要成立多部门组成的公立医院管理委员会，行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，负责公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施、运行监管、绩效考核等。制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，优化医疗卫生机构布局和资源配置，合理控制公立医院数量和规模。全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，制定财政补偿办法，落实对公立医院财政补偿机制，逐步由按人头拨款转变为对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公立医院承担的公共卫生任务等给予专项补助，细化落实对中医医院的投入倾斜政策。逐步偿还和化解公立医院长期债务。理顺医疗服务价格，积极稳妥推进医疗服务价格改革，强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担总体不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。积极推进、不断完善公立医院编制周转池制度。卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责人一律不得兼任公立医院领导职务。建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳动价值。建立健全以公益性为导向的考核评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量、医院评审评价以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。

14、加强政府对医院的监管职能。建立并落实医疗服务综合监管制度。全面实行医疗机构和医务人员不良积分制度，完善“双随机、一公开”机制，强化事中事后监管。重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管。建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。建立问责机制，对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为进行问责。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。深化医保支付方式改革，推进医保诚信体系建设。充分发挥医保对医疗服务和费用的调控引导和监督制约作用。逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过l0％。加强对公立医院经济活动和财务活动的监管和审计监督，对公立医院预算、决算、结余资金、资产、负债、对外投资等事项加强日常监督管理，并按规定组织开展经济管理绩效评价工作。健全非营利性和营利性社会办医院分类管理制度，加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。

15、加强公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。落实公立医院用人自主权，由医院根据学科发展、岗位需要和核定的人员数量，按照方案公开、过程公开、结果公开的原则组织公开的原则组织公开招聘，招聘结果报相关部门备案；对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘，结果公开。对山区县公立医院人员招聘，要降低岗位资格条件，放宽开考比例，改进招聘方式方法，完善激励保障措施。

16、加强医院文化建设。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核等直接挂钩。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。开展公立医院人文关怀行动，建设医患共同体，构建和谐医患关系。各医院均要开展人文关医院怀创建活动。

17、加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核、事业单位法人年度报告等信息。加强医疗行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制，全面客观评价医院绩效、服务质量、服务态度、行风建设等。

（三）加强医院党的建设。

18、切实发挥公立医院党委的领导核心作用。各级党委要把抓好公立医院党建工作作为基层党建重要任务，切实加强领导，帮助解决实际困难和问题。卫生健康行政部门党组织要建立医院党建工作指导委员会，确保相应的机构、人员、工作机制落实和加强对所办医院党建工作的指导。公立医院党组织要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。管大局，主要是坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力。医院纪委要全面履行监督执纪问责职责，建立健全领导班子和领导干部责任追究制度，加强对党员干部和医务人员严格遵守党的纪律规定和国家有关法律法规情况的监督检查。加强医院纪检机构和纪检干部队伍建设，提高履行职责能力，充分发挥监督职能作用，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。

19、加强公立医院基层党建工作。坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进。健全完善医院党建工作领导体制和工作机制，建立党建工作机构，配齐配强党建工作力量。坚持把党组织活动与业务工作有机结合，遵循发挥作用、便于管理、便于活动的原则，优化基层党组织设置，选优配强党支部书记。建立科学有效的党建工作考核评价体系，推进党组织和党的工作全覆盖。坚持把政治标准放在首位，严把发展党员“入口关”。推进“两学一做”学习教育常态化制度化，严格落实党的组织生活制度。

20、加强社会办医院党组织建设。实行社会办医院党组织覆盖和党的工作覆盖，加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。凡有3名以上正式党员的，都要按照党章规定成立党的基层组织；不足3名的，采取片区联建、同业共建、挂靠组建等方式，建立联合党组织；没有党员的，要通过选派党建工作指导员联系服务、组建群团组织开展工作等方式，实现党的工作覆盖。不断加强对业务骨干的思想政治教育，引导他们向党组织靠拢。加大对社会办医院党组织的工作指导力度，按照属地管理与主管部门管理相结合原则，建立健全社会办医院党建工作管理体制。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，充分发挥政治核心作用，结合实际开展工作，大力宣传、坚决贯彻执行党的路线方针政策，促进全市各项决策部署在社会办医院贯彻落实。

三、实施步骤

（一）启动阶段（2019年1月）。各地要根据本方案要求，结合本地实际，制定县级实施办法，进行专题部署。

（二）实施阶段（2019年1月—2019年12月）。各地各单位扎实推进各项工作，力争在医院管理制度、运行机制、医院治理体系建设等方面，形成一系列具有宣城特色的亮点和经验。

（三）提升阶段（2020年1月—12月）。在巩固的基础上，不断健全完善各项制度，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各地各单位要全面贯彻落实中央、省、市政策要求，落实责任，积极推进建立现代医院管理制度建设工作。医改领导小组成员单位要将建立现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，卫生计生等相关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事前事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。

（二）加强督导检查。各地要建立工作调度和定期通报制度，结合公立医院综合改革效果评价指标体系和公立医院院长绩效考核指标体系，加强对公立医院现代管理制度改革进展情况和效果的监测和评价，加大督导检查考核力度，并将评价结果与财政补助资金和卫生计生项目安排挂钩，确保现代医院管理制度建设工作有序推进。

（三）加强宣传工作。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。加强对医改政策的宣传培训力度，妥善处理好改革过程中出现的问题与矛盾，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，形成学习政策、掌握政策、运用政策、支持改革的良好局面。要大力宣传各地建立现代医院管理制度的典型经验，及时将成熟经验上升为政策，推动现代医院管理制度不断完善。