《宣城市人民政府办公室关于建立健全
医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》政策解读

为堵塞医保基金监管漏洞，维护医保基金安全，经市委、市政府同意，我局起草了《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》（皖政办〔2021〕9号）（以下简称《实施意见》）。现就有关内容解读如下： 

一、《实施意见》的出台依据是什么？

党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，先后出台《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对医保基金监管工作作出了顶层设计，明确指出必须始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。省委、省政府认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，以坚决态度、扎实部署、有力行动，严厉打击各类欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），广泛征求市有关单位和各县市区医保局的意见建议，并报请省医保局指导。

二、《实施意见》提出的基金监管长效机制建设总体要求是什么？

概括地说，就是坚持“一个指导”，即坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导；推动“六个结合”，即坚持行政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、全链条监管与全方位服务相结合；认真开展“五查”，即对欺诈骗保问题严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同查；实现“一个目标”，即实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，推动形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

三、《实施意见》主要内容是什么？

《实施意见》主要分为三项内容：

一、总体要求，共2条：（一）指导思想，（二）主要目标。

二、工作举措，共5大类、26条：（一）强化医保部门常态监管机制，内含：严格定点协议管理、强化定点协议考核、强化医保医师管理、坚持全覆盖检查、组织交叉互查、注重清底彻查、强化专项整治、加强监管力量、实施驻点监督、实行联系督导；（二）强化联合监管机制，内含：明确部门监管职责、推进部门信息共享、常态开展部门会商、建立案件移送制度、推行医保信用监管、探索异地协同监管；（三）强化社会监督机制，内含：实行举报奖励制度、聘请社会监督员监督、借助第三方力量监管、定期曝光典型案例；（四）强化医药机构自主监管机制，内含：推动医药机构加强自我管理、推进行业自律管理；（五）强化大数据智能监管机制。内含：建立统一的智能监控系统、实行大数据筛查监管、创新建立监管制度、强化基金监管规范保障。

三、工作要求，共4条：（一）加强组织领导（二）建立工作机制，（三）做好宣传引导，（四）严肃责任追究。