一、背景依据

为推进我市医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监管条例》《中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合我市实际，制定本实施意见。

二、主要目标

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务、经办管理等改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障政策制度、基金管理、协议管理、经办服务、信息系统的全市统一，群众看病就医便捷度显著提高。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

三、主要内容

主要内容分为工作任务和组织保障两个部分。

第一部分工作任务有六个方面二十二点。

（一）健全公平适度的待遇保障机制。一是健全基本医疗保险制度。构建覆盖全民、依法参加、分类保障的基本医疗保险制度和政策体系。健全可持续的待遇动态调整机制。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，完善城乡居民门诊共济保障机制。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。二是建立统一规范的医疗救助制度。建立健全医疗救助对象及时精准识别和动态认定核查机制，建立多部门协同、信息互通共享的综合医疗救助体系。统一规范医疗救助政策制度、基金管理、协议管理、经办服务、信息系统。实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。落实分类资助救助对象参保政策，增强医疗救助托底保障功能。提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。通过明确诊疗方案、实行首诊负责制和转诊审核制等措施，降低医疗成本。三是构建多层次医疗保障体系。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险制度，在保障公平基础上，提高困难群众、重特大疾病和多元化医疗需求保障水平。探索建立罕见病用药保障机制和长期护理保险制度。规范和支持商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策。加强健康保险产品关键环节监管，提高健康保障服务能力。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。四是执行医疗保障待遇清单制度。落实医疗保障待遇清单制度，清理超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。五是健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，建立健全重大疫情综合医疗保障应急预案，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病、突发疫情等医药费豁免制度，对符合诊疗方案的医药费，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。通过财政资金、医保基金等共同出资建立重大疫情医疗救治医保应急储备金，防范重大疫情医药费支付风险。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。一是健全筹资分担和调整机制。深化全民参加基本医疗保险计划，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费；非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。落实基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率，执行省公布的职工医保个人缴费基数。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，鼓励社会资本对医疗救助基金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。二是全面加强基金预算执行监督和绩效管理。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，完善基金预算执行分析报告制度，加强预算执行监督，全面实施基金预算绩效管理。完善数据统计与报表制度，分类做好医保基金中长期收支精算工作。健全基金运行风险评估和预警、通报机制，定期开展基金运行综合分析。落实跨区域基金预算试点及异地就医省级周转金管理制度。三是巩固完善市级统筹。巩固完善基本医疗保险和生育保险市级统筹，推进补充医疗保险、医疗救助等的市级统筹，与基本医保统筹层次相协调，提高基金管理水平与使用效率，增强抗风险能力。探索推进医疗保障部门垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。按照辖区常住人口或医药机构数量，合理确定经费保障。

（三）建立管用高效的医保支付机制。一是从严从实强化医保目录动态管理。落实国家医保目录，执行全省统一的医保药品、诊疗目录、医疗服务设施目录。建立健全国家谈判药品落地工作机制。落实省级采购药品耗材医保支付标准政策。落实民族药品、中药饮片、治疗性医院制剂医保支付准入退出机制。二是创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理办法，优化定点医药机构纳入协议管理程序,建立健全定点医药机构公示公信制度。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，鼓励定点医药机构创新医疗服务方式，推进跨区域就医协议管理机制，探索跨区域定点医药机构协同监管新方法。加快推进全市统一认证的电子医保协议管理工作，落实定点医药机构履行协议考核办法，建立行为规范、服务质量和费用控制考核评价体系，强化结果运用，完善定点医药机构准入退出机制。三是持续推进医保支付方式改革。实行医保基金区域总额预算管理，建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。推行以总额预算下的按疾病诊断相关分组点数付费、按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。推行门诊特殊慢性病按人头付费、适宜病种“同病同保障”付费。探索医疗服务与药品分开支付。完善紧密型县域医共体按人头总额预付和城市医联体按服务人口总额付费管理，加强医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核。探索中医药适宜技术与优势病种医保支付方式，促进中医药服务发展。

（四）建立健全医疗保障基金监管和执法体系。一是建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体系。将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，构建医保基金安全运行长效机制。加强医保基金监管能力建设，建立执法人员名录库，定期开展执法能力培训。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，全面落实协议管理、费用监控、稽核审核责任。实行定点医药机构动态管理和退出机制。加强医保基金监管队伍建设，明确乡镇基金监督检查员。建立医保社会监督员和医保基金监管驻点督导制度，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。二是创新医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，每年组织开展一次全覆盖专项治理。加快建立全市统一的医保智能监控系统，推进智能监控系统与医疗机构信息系统互联互通，实现对医疗服务事前、事中、事后全过程监控，提升基金监管精准化、智能化水平。建立信息强制披露制度，依法依规公开医疗费用信息，完善医保费用县乡村三级公示制度。健全医疗保障社会监督激励机制，设立监督举报电话，完善欺诈骗保举报奖励制度，提高举报奖励标准，及时足额兑现奖励资金。三是依法追究欺诈骗保行为责任。落实医保基金监管相关法律法规，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。建立信用评价指标体系，推动医疗保障信用体系建设，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益行为，严格落实欺诈骗保案件移送机制，将经查属实的案件及时移交纪检监察、司法等相关部门依规依纪依法处理。加大典型案例曝光力度。

（五）协同推进医药服务供给侧改革。一是落实药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家和省组织药品、医用耗材集中采购和使用政策措施。建立采购、交易、结算、监督一体化医药集中采购监测监管体系，试点医保基金与医药企业直接结算。完善医保基金预付制度，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。二是完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快上报新增医疗服务价格项目，加快审核新开展医疗服务项目价格，建立科学合理定价和动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。进一步完善医药价格信息监测和发布制度，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫等方式规范医疗机构和药企价格行为。三是增强医药服务可及性。合理规划各类医疗资源布局，依托医疗健康和医保大数据分析，补齐紧缺医疗服务短板。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，补齐紧缺医疗服务短板。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，强化处置应对能力。四是加快提升医疗服务能力。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，落实医疗质量安全核心制度，推行处方点评制度，强化诊疗合理性评价，保障医疗及医保基金安全。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度（责任单位：市卫生健康委、市财政局、市人力资源和社会保障局、市医保局，各县市区政府）。

（六）优化医疗保障公共管理服务。一是全面提升医疗保障公共服务能力。医保经办业务全部进驻政务服务中心，全面实现医疗保障公共服务标准化、规范化，依托“皖事通办”平台稳步推进“一网通办”和“全程网办”。探索推进“智慧医保”平台建设，充分运用“互联网+医保”，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行。着力推动“一地六县”合作区深度交流合作，探索创新长三角跨区域基本公共服务一体化发展，建立长三角异地就医统一的“三大目录”，多渠道开展异地就医网上备案，建立长效异地就医业务和医保医师协同管理机制。探索建立异地就医医保联动监管机制。多角度、全方位推动医疗保障公共服务便利共享。二是强力推进标准化和信息化建设。落实国家医疗保障业务标准和技术标准，建设“标准规范统一、平台统一部署、数据省级集中、网络全面覆盖”的医疗保障信息平台，推动实现与全国范围内定点医药机构互联互通。通过市大数据中心，加强医保与政务、卫生、公安、民政、税务等信息系统的互联互通。强化医保数字化管理。全面启用医保电子凭证，实现与居民身份证、“安康码”等应用互联。严格规范数据管理，明确系统应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强数据开发利用，突出应用导向，提高医疗保障管理能力和公共服务水平。三是科学有效强化医疗保障经办能力建设。持续深化医疗保障系统行风建设，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，抓好基层经办服务队伍建设，因地制宜明确经办机构，实现市县乡村全覆盖。加大经办能力培训力度，提升专业能力，结合“好差评”制度的实施，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。深化医疗保障“放管服”改革，优化流程和资源配置，提高惠企便民服务效率和水平。政府合理安排预算，加强医疗保障公共管理服务能力配置，提供医保经办所需设施，在12345政务服务便民热线中设置医保专席，强化技术支撑，健全接诉即办和督办问责机制。四是高质量推进医保治理创新。建立协商机制，健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，通过建立公开透明的协商谈判和沟通反馈渠道，形成联动机制。强化社会监督，推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入商业保险机构等社会力量参与经办服务，加强招标管理和考核评价，考核结果与经办费用安排挂钩，打造公平公正的市场环境，鼓励市场主体公平参与竞争，提供主体多元化、方式多样化的医保公共管理服务。规范和加强与科研机构、医保协会(研究会)等社会组织的合作，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持作用。

第二部分是保障措施。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。按照省和市统一部署，健全工作机制，科学统筹、精准施策，压实工作责任，确保各项改革任务落到实处。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障部门负责统筹推进全市医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨行业的重大问题。各级财政部门要统筹做好医保信息化、基金监管、队伍建设等经费保障工作。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，提高医保各项政策的知晓度。要及时回应社会关切，正确引导合理预期，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向市委、市政府请示报告。

政策咨询部门：待遇保障和医药管理科       联系人：陈嵩栋    联系方式：0563-2830097