申请人

被申请人

案  由

告 知

事 项

一、当事人应当如实提供自己的送达地址，并保证送达地址准确、有效。

二、当事人拒不提供地址的，以其户籍登记中的住所地或经常居住地、工商登记或者其他依法登记、备案的住所地为送达地址。

三、行政复议期间如果送达地址有变更，应当及时告知复议机关变更后的送达地址。

四、因当事人提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知复议机关、当事人或者当事人指定的代收人拒绝签收，导致复议文书未能被当事人实际接收的，复议文书退回之日视为送达之日。

当事人提供的送达地址

送达地址：

收件人(或代收人)：

联系电话：

当事人对送达地址的确认

我已阅读了上述告知事项，并保证所提供的上述地址是准确、有效的。

当事人签名(或盖章)：   

         年   月  日

备  注