张传勇代表：

    您提出的“关于解决城乡居民医保基金总额缺口问题的建议”收悉，经商市财政局、市卫生健康委，现答复如下：

首先，感谢您对医疗保障工作的关心与支持。您提出的建议，内容丰富，针对性强，对我们做好医疗保障工作具有重要的指导价值。

市委、市政府历来高度重视医疗保障工作，市医保局自成立以来，按照党的十九大提出的“兜底线、织密网、建机制”的要求，着力健全完善医疗保障机制，不断加强和优化基本医疗保险管理，医疗保障事业正在稳步向着高质量的目标发展。

    一、关于“提高政府对医疗保障统筹配比”建议

城乡居民医保（包括整合前的城镇居民医保和新农合）在制度建立之初，国家就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。

一是不断提高城乡居民医保财政补助标准。在筹资缴费上，持续加大财政投入力度，财政补助逐年增加，财政补助标准从2013年人均280元提高到2022年610元，人均增加330元。2021年全市居民参保人员222.08万人，筹措基本医疗保险基金19.10亿元。其中:财政补贴12.88亿元，占年度筹资的三分之二，为居民医保主要筹资来源。

二是科学编制医保基金预算。长期以来，财政部门高度重视医保基金管理，积极会同医保等部门，科学编制基金预算，加强基本医保基金收支预算管理。强化基金运行分析，建立医保基金月报、季报和年报制度，跟踪基金运行，分析基金运行存在的问题，及时研究对策。2020年度，全市城乡居民医保基金收入18.5亿元，支出18.3 亿元，当年结余1944.7 万元；2021年度，城乡居民医保基金收入19.6亿元，支出19.7亿元，含新冠病毒疫苗接种费用支出因素1亿元，累计结余远低于国家规定平均可支撑6-9个月的基金预警线。2020年度，宣州区城乡居民医保基金收入5.53亿元，支出5.47亿元，当年结余593万元；2021年度，宣州区城乡居民医保基金收入5.91亿元，支出5.84亿元，当年结余710万元，含新冠病毒疫苗接种费用支出因素977万元，累计结余3715.4万元，远低于国家规定平均可支撑6-9个月的基金预警线。

三是建立稳健可持续的筹资运行机制。立足于经济社会发展实际，历年个人缴费与政府财政补助标准，均是在科学测算的情况下确定的。从实践情况看，在医药费用持续增长、医疗技术快速进步、居民医疗需求逐步增加的背景下，我市当前的居民医保筹资机制和标准，有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。

    下一步我们将完善基金市级统筹制度，更好发挥基金统筹共济功能，增强城乡居民医保基金抵抗风险能力。加强与沪苏浙地区沟通联系，在安徽省医疗保障待遇清单制度允许范围内，结合我市经济社会发展水平，认真学习借鉴。

    二、关于“制定完善合理的医保补偿政策”建议

依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中“持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法”要求，我市按照国家、省要求，出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，明确“实行医保基金区域总额预算管理，建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。推行以总额预算下的按疾病诊断相关分组点数付费、按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。”2021年，我市开展了以区域总额预算为基础的DRG/DIP付费改革，改变过去简单的“打包”付费模式。

一是实行区域总额预算。联合市卫健、财政部门，印发《宣城市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP)暂行办法》《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法》等文件，明确职工医保基金和城乡居民医保基金实行区域总额预算，把项目、病种、床日等付费单元按照一定规则转换为权重或点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总权重或点数以及地区医保基金支出预算指标，对医疗机构进行付费。

二是不断提高工作科学化水平。严格按照《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）要求，医保部门根据城乡居民医保当年筹资总额，在扣除增量基金风险金、大病保险基金后，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用，实行按季度预拔。依托全国统一的医保信息平台，全面做好国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的落地工作，医疗机构同步升级改造信息系统，提高病案质量。组织开展系列培训，提升医保队伍综合素质和科学化决策水平。

三是持续深化医保支付方式改革。DRG/DIP付费能够较为客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，真正体现医疗服务的真实价值，促进医疗机构规范诊疗行为，降低医疗成本，提高基金使用效率。根据国家、省要求，印发《宣城市DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》，建立完善改革病组（病种）、权重（分值）和系数等核心要素管理与调整机制；医保基金使用绩效评价与考核机制；相应技术评价争议及问题发现、研究解决和结果反馈等机制。

四是积极支持医疗机构发展。市医保局深入贯彻全省改进工作作风为民办实事为企优环境大会精神，要求各级医保部门出台医保政策时，认真倾听医疗机构意见建议，积极采纳医疗机构提出的合理诉求。充分发挥医保基金战略购买作用，提升基金使用绩效，促进医疗机构精细管理，以“结余留用，合理超支分担”的激励政策激发医疗机构控制成本的内生动力。根据DRG/DIP改革要求，宣城市医保部门协同卫健部门，综合考虑医疗机构国家级和省级重点学科建设、长三角名医工作室、医疗新技术提升等因素，对DRG/DIP病种分值（病组点数）在原标准基础上进行一定比例的提高，全力在医疗保障领域支持医疗机构发展。

五是适度拉开不同层级医疗机构医保报销水平。在科学测算、充分调研的基础上，征求基层医保部门、医疗机构、参保群众意见建议，合理确定不同层级医疗机构起付线和报销比例。严格执行《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）文件，设定一、二、三级医疗机构报销政策，其中一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%。

下一步，我们将科学把握保基本和可持续原则，从完善筹资和待遇保障机制、巩固医保脱贫攻坚成果、“三医”联动改革等方面深化医保改革，重点做好落实待遇清单管理制度、提高规范管理水平；持续推进区域总额预算管理下的医保支付方式改革。

    三、关于“规范医保基金使用”建议

一是厘清医保待遇支付边界。按照安徽省医疗保障待遇清单制度的意见要求，清理规范超出清单授权范围的政策。严格执行国家医保药品目录和《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》，严肃处理定点医药机构串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目等违法违规行为。

二是加强医疗保障定点医疗机构管理。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及相关政策，严格执行《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（试行）》。规范定点医药机构医疗服务行为，细化过度诊疗、降低入院标准、超限定使用范围及适应症用药、超疗程及超剂量用药等违规行为处理措施。加强医保协议处理与行政处罚衔接，提高医疗机构违约成本，推动医疗机构自觉维护医保基金安全，更好保障参保人员合法权益。

下一步，我们将提高规范管理水平，进一步强化医保标准化、精细化管理，更加注重协同治理，努力实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的目标。    

    四、关于“加强医疗机构行为监管”建议

医保基金监管工作是医保工作的“生命线”。市医保局成立以来，在市委、市政府和省医保局的坚强领导下，认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管批示指示精神，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”，以打击欺诈骗保专项治理为重点，多措并举，强力推进，医保基金跑冒滴漏乱象得到有效遏制。3年来持续开展打击欺诈骗保系列专项检查，对全市1241家定点医药机构开展了全覆盖检查，共处理涉事医药机构300多家次，其中暂停协议102家、解除协议6家，追回违规医保基金2.34亿元，基金监管综合评分一直位居全省第一方阵。

一是持续保持打击欺诈骗保高压态势。常态化开展监督检查，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，进一步规范定点医药机构医药服务行为。2022年，将纵深推进“三假”专项整治行动，重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题。

二是完善综合监管制度。市委、市政府领导高度重视全市基金监管工作，多次听取基金监管工作情况汇报。2021年，我市出台医疗保障基金监管工作联席会议制度，并多次召开会议推进定点医疗机构违法违规专项治理工作，出台了《宣城市人民政府办公室关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》，明确始终要把维护基金安全作为首要任务，进一步完善与公安、卫健、市场监管、药监等部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制，增强打击欺诈骗保震慑力。

三是联合多部门开展专项治理行动。我市医保部门会同公安、卫健、市场监管、药监等部门共同加强对医疗机构的欺诈骗保专项治理和规范诊疗服务行为的专项执法检查，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，保障医保基金安全。其中，卫健部门组织医疗机构及其工作人员加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规的学习，强化医务人员依法执业、职业道德、纪律和责任意识，将其贯穿于规范诊疗服务行为工作的全过程。

四是推动基金监管专职机构建设。统筹谋划我市医保基金监管体系建设，组建医保基金监管专职机构，健全基金监管执法体系。我市已于2022年4月14日批复设立医保基金监管事务中心，所辖宁国市3月4日批复设立专职机构。

    下一步，我们将持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，持续开展欺诈骗保专项治理，提升基金监管信息化、智能化、高效化水平。

五、关于“规范省外转诊”建议

市医保局高度重视医保基金在推进分级诊疗中的杠杆作用，成立三年来，不断建立完善分级诊疗医保政策体系，引导参保群众有序就医。

一是拉开市内外医疗机构医保报销待遇差距。引导参保群众市内就医，减少医保基金外流。城乡居民参保群众在市域内一级及以下、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构发生的政策范围内报销比例分别为85%、80%、75%、70%，起付线分别为200元、500元、700元、1000元；到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%，较市内就医减少15%-25%。职工医保参保人员按规定程序转诊，转往市外当地医保定点医疗机构住院治疗的，个人先自付10%后，再按三级医院比例报销，起付标准为700元/次。

二是强化异地就医转诊备案管理。坚持将医保异地就医结算与促进医改分级诊疗相结合，指导各级医保部门和定点医疗机构落实异地就医转诊备案制度，引导参保人员有序就医。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在省外就医的，进一步降低报销比例。城乡居民医保未按规定转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，报销比例降低10个百分点。职工医保未按规定转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，个人先自付25%。

三是支持医疗机构提高诊疗能力。积极配合卫生健康部门提高市域内医疗机构医疗服务能力，在市内保障参保患者能够看得好病，降低参保群众因病外转就医意愿。不断完善医保支付政策，用好用活医保基金，助力医疗机构发展，引导和推动参保群众有序诊疗就医。   

    下一步，我市将积极争取开展省内“同病同价同保障”和省外“同病同保障”试点工作，完善转诊备案管理制度，逐步提升区域内就诊率（住院）。

再次对您关注医疗保障工作表示衷心的感谢，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。祝您工作愉快、身体健康！

公开属性：依申请公开

办复类别：B类

联系人：陈嵩栋

联系电话：2830097

 

 

 

                                                                                                                                    2022年6月9日