《宣城市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施办法》政策解读

 

一、《实施办法》出台的背景

为贯彻落实《安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省财政厅 安徽省卫生和健康委员会 国家税务总局安徽省税务局 中国人民银行合肥中心支行关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）要求，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，做好我市生育保险与职工基本医疗保险合并实施工作，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、待遇标准统一、经办服务一体化。

二、《实施办法》的保障内容

    （一）参保缴费

1.参加职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险。

2.合并实施以后的职工基本医疗保险缴费费率，根据生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定。国家机关、事业单位按6.9%的费率缴纳职工基本医疗保险费，其他用人单位按7.0%的费率缴纳职工基本医疗保险费，单位职工个人不缴纳生育保险费，仍按2%的费率缴纳职工基本医疗保险费。

 3.按照收支平衡的原则，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，确定合并实施以后的职工基本医疗保险缴费费率正常调整。

    4.参保单位以上年度所有职工工资总额为缴费基数。职工缴费基数低于全省上年度城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%缴纳；高于全省上年度城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%缴纳。

    （二）待遇标准

1.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

2.国家机关、事业单位按6.9%的费率缴纳职工基本医疗保险费，女职工产后享受生育医疗费用定额补贴，不享受生育津贴。其他参保单位按7.0%的费率缴纳职工基本医疗保险费，且于女职工产后连续缴费满6个月的，女职工可正常享受生育保险医疗待遇和生育津贴；女职工产后连续缴费不足6个月的，女职工可正常享受生育保险医疗待遇，按参保单位实际缴费月数计发生育津贴。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

3.参保单位男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，在享受城乡居民基本医疗保险相应生育医疗待遇后，按照定额补差的方式支付生育医疗费用待遇。

4.生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数，按照女职工生育和计划生育手术时怀孕月数计发。生育津贴的发放标准按月执行：

（1）女职工怀孕3个月（不含3个月）以下流产的，享受一个月生育津贴；
　　（2）女职工怀孕3个月（含3个月）以上7个月（不含7个月）以下流产、引产的，享受一个半月生育津贴；
　　（3）女职工怀孕7个月（含7个月）以上引产的，享受三个月生育津贴；

（4）女职工顺产的，享受五个月生育津贴;剖腹产的，增加半个月生育津贴;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴。

5.参保人员符合计生政策规定生育、实施计划生育手术的，生育保险基金按以下定额补贴标准支付相关生育医疗费用，超过定额标准的费用由本人支付。

（1）顺产：1000元；

（2）难产：1400元；

（3）剖宫产：2400元；

（4）妊娠4个月以上流产（含人工流产）：360元；

（5）妊娠4个月以下流产（含人工流产）：105元；

（6）放置或取出宫内节育器（含宫内节育器）：70元；

（7）输卵管结扎术：185元；

（8）输精管结扎术：180元；

（9）产前检查：400元。

6.参保人员因生育引起合并症和并发症的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险有关规定执行。

    （三）医疗服务管理

1.参保人员在市外定点医疗机构生育的，按照医疗保险相关政策办理备案手续，于生产后携相关材料至参保地经办机构进行申报；参保职工在异地定点医疗机构生育并伴有并发症的，按照医疗保险相关政策办理备案手续，按照医疗保险相关政策进行报销。

2.申领生育保险待遇时需提供下列资料：

（1）符合法律、法规规定生育的有关材料；

（2）身份证（复印件）；

（3）医疗机构出具的有关医学证明（婴儿出生证明及女职工出院记录、发票等）。

    （四）业务经办管理   

1.参保人员的生育待遇审核支付工作，根据属地管理原则，由市本级、各县（市、区）经办机构负责。

2.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。市本级、各县（市、区）经办机构与定点医疗机构签订服务协议时，增加生育医疗服务协议管理内容。

    （五）基金帐户管理

1.撤销原生育保险基金财政专户、收入户、支出户，并入职工基本医疗保险财政专户、收入户、支出户。不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险基金待遇支出中增设生育待遇支出项目。

2.建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，确保基金安全运行。

3.生育保险基金如有结余，并入职工基本医疗保险基金。

    （六）本办法自2020年1月1日起实施。