宣医保秘〔2025〕7号

关于印发《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费管理办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康委，局各科室（中心），各相关定点医疗机构：

现将《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费管理办法》印发给你们，请认真贯彻落实。实施过程中，遇有重大问题应及时向市医保局报告。

宣城市医疗保障局             宣城市卫生健康委员会

                                2025年5月29日

宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费管理办法

第一章  总则

第一条  为推动建立管用高效的医保支付机制，进一步强化基本医疗保险基金管理，提升医保基金使用效能，保障基本医疗保险参保人员权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省医疗保障局办公室关于落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（皖医保办〔2024〕14号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  宣城市定点医疗机构基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组点数法付费（以下简称“按病组付费”），定点医疗机构提供的住院医疗服务量按病组付费计算（精神类疾病按床日付费等暂不纳入）。全市基本医疗保险参保人员（不包含离休人员和二等乙级以上革命伤残军人）本市发生的住院费用（不含生育保险费用）纳入按病组付费管理。宣城市外异地就医病例根据省统一部署逐步纳入按病组和病种分值付费范围。

第三条  参保人员医疗保险待遇不受本办法影响。

第四条  按病组付费实行单独预算管理、病组赋值、月度预结、年度清算的支付方式。

第二章  预算管理

第五条  在总额预算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按病组付费应整体进行单独预算单独管理。

第六条  市本级、县（市、区）根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标，分别确定本区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下分别简称职工医保、居民医保）本年度按病组付费预算，制定基金预算编制和管理方案，并在充分考虑总预算的前提下，预留一定比例的风险金。

第三章  病组管理

第七条  全市统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码、医保结算清单等标准。

第八条 根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范、CHS-DRG2.0版分组方案，以医疗机构历史数据为基础，经专家组评估论证，确定本市病组细分组方案，也可直接使用国家细分组。

第九条  全市执行统一的病组细分组，市级医保经办机构具体负责确定病组细分组。

第十条  病组管理。病组分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数＞5例且CV（组内变异系数）≤1的为稳定病组，组内例数≤5例或CV（组内变异系数）＞1为不稳定病组。稳定病组中的病例分为高倍率病例、低倍率病例、床日病例、基层病组病例、日间手术病例和正常病例。

    （一）高倍率病例分为：

　　1.基准点数≤300点的病组中，病例住院费用高于该病组次均住院费用2倍的病例，高倍率界值为2;

　　2.基准点数＞300点的病组中，病例住院费用高于该病组次均住院费用1.5倍的病例，高倍率界值为1.5。

（二）低倍率病例。二级及以上定点医疗机构低倍率病例是住院总费用低于本病组病组次均费用0.4倍以下的费用过低病例。一级及以下定点医疗机构低倍率病例是住院总费用低于本病组病组次均费用0.3倍以下的费用过低病例。

（三）床日病例是指康复类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的病例。床日费用标准根据医疗机构住院病例历史数据并结合医保基金收支情况另行确定。

（四）基层病组是指为支持分级诊疗制度落实，在《安徽省按病组和按病种付费基层病种参考目录》中遴选部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组设为基层病组，实现“同城同病同价”。

（五）支持符合条件的医疗机构开展日间手术。在国家卫生健康部门制定的日间手术推荐目录范围内，符合资质的医疗机构向辖区内卫健部门申报开展日间手术，经卫健部门审核同意后，报医保部门备案纳入按病组付费日间手术目录，日间手术费用包含手术前1周内发生的相关门诊医疗费用、手术住院期间医疗费用、术后必要处置医疗费用。

（六）正常病例为除上述病例以外的病例。

第十一条  建立特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例，经就医地医疗机构自主申报、就医地医保部门组织专家评议，符合条件的按除外支付或特例单议规定予以补偿，除外支付及特例单议病例不重复补偿。原则上各医疗机构申报除外支付和特例单议病例数量，控制在按病组付费出院结算人次的5%以内。

第十二条  建立中医优势住院病种按疗效价值付费机制。支持中医适宜技术发展，根据中医药服务特点，选择适宜病种开展按疗效价值点数法付费。

第四章  系数确定

第十三条  定点医疗机构系数原则上按以下办法确定：

各定点医疗机构系数（A）=成本系数×20%+级别系数×80%（计算结果保留4位小数）。

成本系数=该医疗机构全部病组上年度次均住院费用/全部病组上年度次均住院费用。级别系数=该级别医疗机构全部病组上年度次均住院费用/全部病组上年度次均住院费用。

定点医疗机构等级发生变化的，原则上于下一年度调整其级别系数。

第十四条  在市级医保经办机构统一组织下，定点医疗机构系数以全市为单位按年度进行测算，各县市区医保部门根据本辖区具体情况，按照系数差别与上年度系数差别保持相对稳定的原则，适当调整辖区内医疗机构系数，并报市级医保经办机构备案后执行。

第五章  点数管理

第十五条  全市执行统一的病组基准点数。病组基准点数以全市为单位进行测算，以前三年发生的治疗疾病的合理住院费用为主要依据。基准点数使用的次均住院费用为前三年费用占比1：2：7测算，可根据实际付费情况对占比进行适当调整。基准点数可结合定点医疗机构意见，经专家论证后，对部分基准点数进行适当调整。

因药品、耗材集中采购或者医疗服务项目价格调整、国谈药使用等，当年不调整相应病组基准点数，后续调整要统筹考虑成本变化，科学合理调整。

第十六条  市级医保经办机构根据实际情况原则上每年调整一次，调整后的基准点数从当年1月1日起生效。

第十七条  病组基准点数按以下办法确定。

病组基准点数=该病组次均住院费用÷全部病组次均住院费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十八条  具体病例的结算点数按如下方式计算：

1.正常病例点数=该病组基准点数×A。

2.低倍率病例点数=该病组基准点数×（该病例总费用÷该病组上年度次均住院费用）×A。

3.高倍率病例点数=该病组基准点数×A+追加点数。其中追加点数=追加倍数×该病组基准点数，追加倍数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷该病组上年度次均住院费用-高倍率界值。

    4.日间手术病例点数为该病组点数的95%。点数=该病组基准点数×95%×A。

    5.不稳定病组、无法入现有病组和市域内住院零星报销病例，点数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全部病组上年度次均住院费用×100。

    6.歧义（QY）组（由于病例的主要诊断和主要手术操作编码之间存在逻辑不相符，导致无法准确归入某一特定的DRG组）、空白（0000）组（指由于疾病诊断编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例进入的组）。点数＝（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全部病组上年度次均住院费用×100×70%。

　第六章  结算管理

第十九条  各级医保经办机构严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。

第二十条  月度结算。

（一）入组流程

医疗机构、医保经办机构按照下列流程协同完成病例入组工作：

1.结算清单上传。每月10日前，医疗机构应完成上月住院病例的结算清单上传工作；

2.结算清单质控。每月13日前，医保经办机构开展月度医保结算清单质控工作，医疗机构需完成对质控不通过的医保结算清单的整改工作。

3.病例入组。每月15日前，医保经办机构完成病例入组，各医疗机构通过国家医疗保障信息平台接口查看入组情况。

若医疗机构未在规定时间内完成上月住院病例的结算清单上传或整改工作的，纳入年终清算处理；若医疗机构在次年1月底前仍未上传的，不做清算处理。

（二）月度点值计算

职工/居民医保月度点值=[职工/居民医保月度预算+（月度本县域职工/居民医保参保人员住院总费用-月度本县域职工/居民医保参保人员住院按项目付费报销的职工/居民医保基金总额）]÷本县域职工/居民医保月度总点数。

本市职工/居民医保在本市范围内跨县域住院的，以参保地职工/居民医保月度点值进行月度结算。

（三）月度结算额

定点医疗机构职工/居民医保月度结算额=［医疗机构职工/居民医保月度点数×职工/居民医保月度点值-（月度职工/居民参保人员在本院住院的总费用-月度职工/居民参保人员在本院住院按项目付费报销的职工/居民医保基金总额）］。

第二十一条  年终清算。

定点医疗机构职工/居民医保年终清算总额=定点医疗机构职工/居民医保按病组付费总额－当年已预付的职工/居民医保月度结算额-职工/居民医保审核扣减金额

定点医疗机构职工/居民医保按病组付费总额=定点医疗机构职工/居民医保年度总点数×职工/居民医保年度点值-（年度职工/居民医保参保人员在本院住院的总费用-年度职工/居民医保参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额）

定点医疗机构职工/居民年度总点数=该医疗机构月度职工/居民总点数之和+职工/居民特例单议调整点数+职工/居民本地住院零星报销费用点数+职工/居民分组调整点数-职工/居民扣减点数

职工/居民医保年度点值=〔职工/居民医保年度预算+（年度本县域职工/居民医保参保人员住院总费用-年度本县域职工/居民医保参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额）〕÷本县域职工/居民医保年度总点数。

本市职工/居民医保跨县域住院的，以参保地职工/居民医保年度点值进行年终清算。

第二十二条  市域内住院零星报销病例纳入该定点医疗机构病组总点数进行年度清算。

第七章  监督管理

第二十三条  各级医疗保障、卫生健康部门要按各自职责，加强对按病组付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要强化运行监测和政策研究，进一步完善我市按病组付费制度体系，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价。

第二十四条  医保经办机构建立完善与定点医疗机构的沟通交流机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。要立足我市实际，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专家队伍建设、评议机制建设，支撑病组、基准点数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

第二十五条  定点医疗机构应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量；定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用；病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，不应提供与本次住院治疗无关的医疗服务；不得“挂名（床）住院”和“分解住院”；不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。

    第二十六条  定点医疗机构应加强病案和医保结算清单质量管理，上传的医保结算清单应做到真实、准确、完整地反映治疗过程，严禁高套诊断和手术操作的行为。医保结算清单的主、次要诊断和手术操作，以及其他数据应严格按照国家医保局相关规定填写上传。

第二十七条  各级医保经办机构对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查，根据协议规定予以处理。情节严重的，根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监管条例》等给予相应处罚。

第八章  附则

第二十八条  各地可结合辖区内紧密型县域医共体实际，制定有关配套措施。

    第二十九条  本办法自2025年1月1日起施行，原有文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。同时停止执行《关于印发<宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法>的通知》（宣医保秘〔2023〕16号）、《关于促进三医协同发展 优化医保DRG点数付费政策的通知》（宣医保秘〔2024〕9号）、《关于建立定点医疗机构高峰医疗技术医保补偿机制的通知》（宣医保秘〔2024〕19号）。

第三十条  本办法由宣城市医疗保障局负责解释。实施期间如国家、省有新规定，从其规定。