2020年宣城市人民政府新闻发布会（打击欺诈骗保维护基金安全宣传月情况）

各位新闻界的朋友们：

大家下午好！

首先，我谨代表宣城市医疗保障局，感谢大家参加今天的打击欺诈骗保、维护基金安全宣传月活动启动仪式。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位朋友，表示衷心的感谢！ 

 市医疗保障局自2019年1月31日组建以来，在市委、市政府的正确领导下,牢固树立以人民为中心的发展思想，把增进民生福祉作为事业发展的根本目的，直面群众看病就医的现实难题，持续创新医疗保障服务理念，协同推进医疗保障制度改革，努力在全省乃至全国医保改革发展大局中争先进位。以一个个创新之举、一项项惠民政策、一件件利民实事，努力提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感。截止2019年12月31日，全市职工、城乡居民医保、生育保险参保人数分别达到36.43万人、233万人、24.09万人，覆盖率超过99以上，三项保险基金当年收入32.1亿元，支出28.77亿元，累计结余22.73亿元。基金收支总体平衡，制度运行平稳。 

 一是统一“两保”政策待遇。实行了统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。“同城不同策”“同病不同价”等痛点、堵点问题得到彻底解决。整合后的城乡居民医保制度惠及全市233万人，执行统一的新版医保目录后，用药品种增加了1588个，报销范围是原来的1倍多。普通住院报销比例提高了5个百分点左右。扩大了全市统一的门诊慢性病病种数量，由最少12种统一扩大至56种，大病保险起付线从2.6万统一降低至1.5万，起步报销比例从50%提高到60%，其余分段报销比例提高了5个百分点。 二是建立“两病”保障机制。在全国率先建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，李克强总理在全国“两会”上承诺的“城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障”政策在全国首家落地，惠及全市30余万“两病”患者。在减轻“两病”患者用药负担的同时，引导患者早诊早治。“两病”门诊用药不设起付线，政策范围内支付比例55%，高血压、糖尿病统筹基金支付限额分别为每人每年450元、550元。我市应邀在全国医保工作会议上作典型发言。三是实现“两险”合并实施。出台了《宣城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》。合并实施后的生育保险扩大了受益人群，解决了灵活就业人员生育医疗保障问题。增强了基金的共济和抗风险能力。四是推进异地就医门诊直接结算。实现长三角地区跨省异地就医普通门诊费用直接结算，全市有27家医院纳入国家结算平台，实现省内、跨省住院门诊全覆盖。全年城镇职工、城乡居民通过跨省异地就医直接结算系统进行实时结算1.85万人次，医保基金支付金额1.62亿元，让更多老百姓共享优质医疗资源。长三角异地就医门诊结算总结大会在我市召开，我市长三角异地就医门诊结算被评为先进集体；五是保障降价药品落地惠民。 组建全市医疗机构药品和耗材采购联合体，实行“带量采购、以量换价”，挤掉药价水分，降低药品和耗材虚高价格。集中采购4+7国家谈判25个品种药品平均降幅52%%，单品种最大降幅达96%；全力抓好“17+13+X”抗癌药落地工作，为全市癌症患者共节约购药费用202.5万元，大大减轻了患者的经济负担，患者获得感显著增强。2019年，我市医疗保障工作在省年度目标管理考核中荣获第三名。

下面，我就市医疗保障局组建以来开展的打击欺诈骗保、维护基金安全工作及下一步工作重点向大家作一介绍。

  一、2019年打击欺诈骗保工作开展情况

 医保基金是群众的治病钱、救命钱，确保基金安全始终是医保工作的首要职责。2019年，全市医保系统认真贯彻落实习近平总书记关于“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”的重要指示以及李克强总理、韩正副总理关于加强基金监管的重要批示精神，在机构改革尚未完全到位情况下，在去年4月3日，就组织开展了“打击欺诈骗保专项治理月”活动，打响了医保基金保卫战的第一枪。一年来，我局紧紧围绕强腕治理、严厉打击、有举必查、完善制度、加强监管。等举措，有效遏制了医保基金“跑冒滴漏”现象。截至2019年12月31日，共对1095家协议医疗机构、779家协议零售药店实行全覆盖式现场检查，查处两定医药机构357家，约谈整改323家，暂停结算28家。查处参保人员骗保案件5起，移送司法4起，对10起典型案例进行了通报，扣减、追回医保基金6176.4万元，居全省前列，有效维护了医保基金安全。

下面，我向广大新闻媒体朋友及社会各界通报我市2019年打击欺诈骗保10个典型案例。

案例1：宣城欧普康视五官科医院诱导城乡居民参保人员住院治疗。经查，宣城欧普康视五官科医院2018年12月至2019年8月，采取减免参保人员个人自付费用等方式，诱导84名城乡居民参保人员在该院住院进行眼科手术治疗，涉及医保基金支付99967.19元。医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回违规医保基金99967.19元，责令立即整改。

案例2：泾县黄村镇卫生院降低住院标准收治城乡居民参保人员住院。经查，泾县黄村镇卫生院2019年1月至10月采用降低住院标准，将应当门诊按病种付费治疗的参保人员替换成普通住院治疗的违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定，追回违规费用46818.52元；对1名医保医师扣除医保医师4分；责令医院加强内部管理，规范诊疗行为。

案例3：广德市卢村乡卫生院不合理收费、违反单病种结算规定。经查，2019年2月广德市卢村乡卫生院存在不合理收费、违反单病种报补规定的违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《广德县城乡居民新型合作医疗按病种付费实施方案》的规定，扣减医保基金435.60元，责令立即整改。

案例4：宣城爱康医院违规使用限制性药品、滥用抗生素等违规行为。经查，2018年4月至2018年12月宣城爱康医院存在诊疗过程中无指征滥用抗生素、违规使用医保限制性药品、病历书写不规范等违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，扣减医保基金168119.47元，暂停医疗保险定点医疗机构资格三个月，责令立即整改。

案例5：宁囯康嘉医院诱导城乡居民参保人员住院治疗，不合理用药、检查和治疗，不合理收费。经查，宁国康嘉医院2019年1月至12月，采取减免523人次参保人员个人自付费用等方式，诱导城乡居民参保人员住院，存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗和不合理收费。医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定，追回宁国康嘉医院违规医保基金418620.43元；暂停医院医保结算关系3个月，限期整改；对两名医保医师分别扣医保医师6分和2分。

案例6：安徽春天大药房医药连锁有限公司违规销售生活用品。经查，2019年4月安徽春天大药房医药连锁有限公司广德桃州总店违规销售生活用品，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的有关规定，暂停职工医保刷卡结算业务六个月，责令立即整改。

案例7：曾某某伪造购药发票案。经查，2015年11月至2017年7月，宣城市直退休职工曾某某伪造合肥某药店肾移植术后抗排异药品的购药发票办理门诊慢性病报销。骗取医保基金147018.60元，曾某某违法行为被移送司法机关。2019年4月，法院判曾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民帀5万元。

案例8：李某某使用本人社会保障卡为其弟弟办理住院报销案。经查，2018年10月13日至10月22日，参保职工李某某的弟弟患病住院手术治疗，李某某使用本人社会保障卡为其弟办理住院治疗，发生住院医疗费用7371.57元，医疗保险统筹基金支付5897.26元、公务员医疗补助支付437.16元，合计报销6334.42元。宣城市医保局依据《社会保险法》第八十八条、第九十四条和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规定，追回骗取的医保基金6334.42元，依法移交司法机关处理，检察机关以诈骗罪提起诉讼。

案例9：黎某某伪造劳动人事关系资料骗保案。经查，2019年2月,黎某某通过伪造劳动人事关系资料,以安徽省某电缆有限公司（宁国市）职工身份参加社会保险，2019年5月停保，有限参保期3个月。2019年3月26日至4月10日在安徽省立医院住院手术治疗，发生住院医疗费用249621.17元，后在拟报销时被查实。黎某某通过伪造劳动人事关系参保，涉嫌骗保医保基金，宁国市医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，依法移交司法机关处理。

案例10：桂某某重复报销案。经查，旌德县城镇居民桂某某虚构事实、隐瞒真相，以已报销完成的医药费发票复印件再次作为报销凭证，涉嫌骗取医疗保险基金（未予报销）。2019年1月23日，桂某某提交四张正式发票联原件报销13891.25元。2019年3月4日，桂某某又提交两张发票记账联复印件，合计13775.30元，自诉发票原件丢失，要求予以报销。经审核，该两张发票联复印件为1月23日已报销,四张正式发票联中的两张发票的复印件，桂某某涉嫌骗取医保基金，旌德县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，依法移交司法机关处理。

 二、2020年打击欺诈骗保工作重点及举措

（一）开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动

打击欺诈骗保行动是国家医保局成立以来为管好、用好医保基金作出的重大决策，国家医保局已将每年4月作为打击欺诈骗保集中宣传月。2020年是医保基金监管规范年，为进一步加强基金监管，营造自觉维护基金安全的良好氛围。主要采取以下形式加大宣传力度。一是召开新闻发布会及宣传月启动仪式。通报2019年度典型案例，主动曝光欺诈骗取医保基金行为。二是联合宣州区医保局开展打击欺诈骗保街面宣传活动，进行打击欺诈骗保政策宣传、医保政策解读等。三是充分利用网络媒体宣传。利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，加强信息公开，通过制作专题节目、开辟专版专栏等，多种渠道进行政策宣传，构建良好舆论氛围。四是加强对定点机构的政策培训宣传。各县市区组织辖区内医药机构医保经办人员培训会，以会代训的形式向广大医药机构医保经办人员讲解医保政策，避免因政策误读而导致违规行为的发生。五是深入一线开展宣传。深入机关、企业、社区、课堂、医院、药店开展“六进”宣传活动。在医疗保障经办窗口、定点医院门诊大厅、定点药房、街道社区等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页，发放问卷调查表，播放宣传片，宣传医疗保障基金监管相关法律、法规，提高公众对相关政策的知晓率，回应社会关切，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。

（二）开展打击欺诈骗保专项治理工作

在全市开展以医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户（简称“两机构一账户 ”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为。重点治理“两机构一账户 ”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为。主要有：

一是在医保经办机构：重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

二是在定点医疗机构：重点治理超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

三是在紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：重点治理医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善，审计整改不到位，未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度等存在基金安全重大风险；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

（三）不断创新监管方式确保取得成效

在坚持飞行检查、市县互查的基础上，要不断创新监管方式，务求取得实效。积极推行“四监管”即：搭建慢性病监管平台，实现“在线监管”；引入第三方审核机制，实现“全覆盖监管”；组建本地专家库，与第三方监管力量协同，实现“专业化监管”；加速推进智能监控系统建设，实现全“流程监管”。同时充分利用网络、媒体、城市交通等加强维护基金安全的舆论引导和正面宣传。通过多种方式，积极主动曝光查实的欺诈骗保典型案例，宣传整治成效，形成震慑作用。努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。

医疗保障关乎人民群众健康福祉，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。市医保局将持续保持高压态势，零容忍、出重拳，强化基金监管不松懈，坚决管好人民群众的“救命钱”，向党和人民交出一份满意的答卷。    

最后，再次感谢长期关心、支持医保工作的新闻媒体朋友们，也希望各位能一如既往地继续关心、关注我市的医疗保障工作。谢谢大家！