宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知

（一）门诊

1.普通门诊。在参保县(市、区)域内一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，普通门诊单次报销限额（含一般诊疗费）:一级以下定点医疗机构20元/次/日，一级定点医疗机构30元/次/日;普通门诊报销可向二级定点医疗机构延伸，报销限额20元/次/日；年度报销限额150元/人/年，以家庭户为单位统筹使用。

2.常见慢性病门诊。省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%；省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医疗费用报销比例为50%。一个年度设起付线为200元，年报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年报销限额增加500元，每人年最高报销限额4500元.

3.特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，参照市外省属三级医院普通住院标准执行报销，起付线设定为2000元。

4.其他门诊。

（1）建立全市大额门诊医药费用报销制度:一个年度内，所患疾病不属宣城市城乡居民医疗保险慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销，报销限额3000元/年。

（2）参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物喋呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。

（二）普通住院

1.起付线与报销比例。

一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%及以上的市内医疗机构，将执行上一级别医疗机构报销政策；具体医疗机构名单将由市医疗保障局确定并报省医保局备案后统一发布。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

2.封顶线与保底报销

（1）一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线25万元。

（2）对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

3.特别规定

（1）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

（2）参保人员到市确定的毗邻省外医疗机构住院，可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。

（3）医保按病种付费和支持中医药发展等政策另行规定。

（三）分娩住院

住院分娩（含剖宫产）可享受定额补助，补助标准为800元/次；有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）意外伤害住院

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定有无他方责任的意外伤害住院，符合规定的住院费用起付线以上部分按50%予以报销，单次（是指具备完整的一次出入院过程）封顶额2万元，不设保底线。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（五）大病保险。

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线，2019年度宣城市大病保险起付线为1.5万元。

2.报销比例。

大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；

5-10万元段，报销比例65%；

10-20万元段，报销比例75%；

20万元以上段，报销比例80%。

3.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构大病保险封顶线20万元/年，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报费用同时含省内省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶政策。